Prontuário médico: o que é e a quem pertence?

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Oi, tudo bem? Hoje quero falar com vocês sobre um documento super importante e que poucas gestantes e mamães solicitam, seja por desconhecimento, seja porque acreditam que ele não tem importância, seja porque nunca souberam que poderiam pedir cópia. Sabe qual é o documento? O prontuário médico, ou melhor, o prontuário do paciente.

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Você sabe o que é o prontuário médico e pra que serve?

 

Pois bem, o prontuário é um documento elaborado pelo profissional no qual deve constar, de forma organizada e sucinta, todos os dados relativos ao paciente e tudo o que ocorreu no atendimento, por exemplo: descrição e evolução de sintomas, exames solicitados e feitos, indicações de tratamentos e as prescrições dos medicamentos.

Ou seja, sabe aquelas medicações utilizadas, induções feitas durante o trabalho de parto, procedimentos e por aí vai? Pois é, tudo isso deve constar no prontuário, inclusive a evolução do trabalho de parto, quem estava acompanhando, e tudo mais que ocorreu durante a internação. Ou seja, ele é um dossiê!

Mas quem é a dona do prontuário médico?

 

Deixa eu dizer: ele pertence ao paciente! Sim, é do paciente, ou seja, ele pode – e deve – solicitar cópia do seu prontuário. O original deve ficar de posse do hospital e o paciente tem direito as cópias, ou seja, o médico/instituição tem o dever de guarda do documento. Assim, eles devem manter o prontuário médico original na instituição por, no mínimo, 20 anos, conforme consta nas resoluções do Conselho Federal de Medicina (CFM), números 1.638/2002 e 1.821/2007. Caso o prontuário seja digitalizado ou microfilmado, esse armazenamento deve ser permanente.

Então assim, as informações contidas no prontuário são do paciente, porém o dever de guarda do documento original é da instituição/médico, visto que o paciente tem direito a cópia do documento, e não ao documento original.

Mas no prontuário consta RN (recém-nascido) de Luciane (por exemplo), ou seja, paciente menor de idade, ai fica disponível por quanto tempo o prontuário?

O Conselho Federal de Medicina (resolução CFM n.º 1.821/07) diz que os documentos médicos em suporte de papel devem ser arquivados por tempo não inferior a 20 (vinte) anos, a partir da data do último registro de atendimento do paciente, conforme já expliquei acima, contudo se o prontuário é de paciente menor de idade (ou seja, recém-nascido nos casos de internações para partos), os hospitais-maternidade devem arquivar os prontuários de parto por dezoito anos, conforme consta no Estatuto da Criança e do Adolescente (ECA).

Veja o artigo do ECA (Lei nº 8.069 de 13 de julho de 1990):

Art. 10 – Os hospitais e demais estabelecimentos de atenção à saúde de gestantes, públicos e particulares, são obrigados a:

I – manter registro das atividades desenvolvidas, através de prontuários individuais, pelo prazo de dezoito anos;

II – identificar o recém-nascido mediante o registro de sua impressão plantar e digital e da impressão digital da mãe, sem prejuízo de outras formas normatizadas pela autoridade administrativa competente.

E onde consta meu direito ao prontuário médico?

 

O direito ao prontuário médico está no Código de Ética Médica (Resolução CFM n° 2.217/2018, CFM nº 2.222/2018 e 2.226/2019), no qual consta nos artigos 87 a 89 o seguinte:

É vedado ao médico:

Art. 87. Deixar de elaborar prontuário legível para cada paciente.

1º: O prontuário deve conter os dados clínicos necessários para a boa condução do caso, sendo preenchido, em cada avaliação, em ordem cronológica com data, hora, assinatura e número de registro do médico no Conselho Regional de Medicina.

2º: O prontuário estará sob a guarda do médico ou da instituição que assiste o paciente.

3º: Cabe ao médico assistente ou a seu substituto elaborar e entregar o sumário de alta ao paciente ou, na sua impossibilidade, ao seu representante legal.

É vedado ao médico:

Art. 88. Negar ao paciente ou, na sua impossibilidade, a seu representante legal, acesso a seu prontuário, deixar de lhe fornecer cópia quando solicitada, bem como deixar de lhe dar explicações necessárias à sua compreensão, salvo quando ocasionarem riscos ao próprio paciente ou a terceiros.

Art. 89. Liberar cópias do prontuário sob sua guarda exceto para atender a ordem judicial ou para sua própria defesa, assim como quando autorizado por escrito pelo paciente.

1º: Quando requisitado judicialmente, o prontuário será encaminhado ao juízo requisitante.

2º:  Quando o prontuário for apresentado em sua própria defesa, o médico deverá solicitar que seja observado o sigilo profissional.

Fonte: Instagram @cnj-oficial

 

Mas qual ligação de prontuário médico com gestantes, com maternidade?

A ligação é que você, querida gestante, querida mamãe, pode solicitar cópia do seu prontuário ao sair da maternidade! Isso mesmo, antes de receber alta já solicite cópia do seu prontuário (ele não será entregue na hora, a instituição pede alguns dias para entrega das cópias, geralmente 15 dias e é cobrada uma taxa).

Porque assim, mãe guarda tudo: pulseirinha da maternidade, fotos, primeira roupinha, vários objetos como recordação, e muitas vezes não guarda algo que também serve de lembrança, visto que nesse documento está toda a história da sua internação e trabalho de parto! Sim, lá vai constar o exato horário em que você deu entrada na maternidade, todos os procedimentos realizados, e assim por diante.

O prontuário não precisa ser requisitado apenas para fins judiciais, ou apenas para comprovar a existência de uma violência obstétrica! Ele pode ser um documento para ser lido/pesquisado, futuramente, pelos nossos filhos! Ele também é uma espécie de recordação!

Vai dizer que você não gostaria de ter acesso ao seu prontuário e saber tudo que se passou no dia do seu nascimento?

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E como solicitar cópia do meu prontuário médico?

 

Se você não requisitou cópia no ato da alta você pode posteriormente, pessoalmente ou por representante legal dirigir-se até a instituição (hospital ou maternidade) e solicitar cópia do documento. O setor administrativo dos hospitais geralmente é o responsável por fornecer as cópias dos prontuários.

Geralmente vai estar no nome do prontuário: RN (recém nascido) de Luciane Melo, por exemplo.

A maioria das instituições já tem um formulário pronto para você preencher e solicitar cópia do seu prontuário, caso não tenho você pode utilizar esse documento como modelo:

 

Modelo de documento para solicitar cópia do seu prontuário médico:

 

Senhor Diretor do Hospital ou Unidade de saúde (COLOCAR O NOME DO LOCAL) – direcionar o documento ao setor responsável. 

Assunto: solicitação de cópia do prontuário médico.

LUCIANE MELO, brasileira, casada, portadora do CPF tal e do RG tal, residente e domiciliada à Rua tal, celular e e-mail tal,  (preencher toda a sua qualificação), vem à presença de Vossa Senhoria dizer que esteve internada neste hospital em tal dia e horário para o nascimento do seu filho (RN de Luciane Melo, nome tal…), e por esse motivo solicito cópia do meu Prontuário Médico para fins de foro íntimo, ou para fins judiciais (se for o caso), conforme previsão legal dos artigos 87 e 88 do Código de Ética Médica e artigo 6º da Resolução 1602/2000; fazendo constar os exames complementares solicitados, no período, se houver.

Local e data.

Assinatura.

Sugiro que você imprima duas vias do pedido e junte ao pedido cópia de documentos pessoais (RG, CPF e comprovante de residência),  carteirinha da gestante e cartão do SUS (hospital público), e protocole o seu pedido no setor administrativo do hospital ou maternidade, pedindo uma cópia do recebimento do pedido.

Mas e se o hospital não quiser fornecer cópia do prontuário?

 

Nesse caso há ocorrência de crime, e você deve tomar as medidas cabíveis. Veja só o que consta no Código de Defesa do Consumidor (Lei nº 8.078/1990):

 Art. 61: Constituem crimes contra as relações de consumo previstas neste código, sem prejuízo do disposto no Código Penal e leis especiais, as condutas tipificadas nos artigos seguintes.

Art. 72: Impedir ou dificultar o acesso do consumidor às informações que sobre ele constem em cadastros, banco de dados, fichas e registros:

  Pena Detenção de seis meses a um ano ou multa.

 

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Então querida mamãe, querida gestante, peça cópia do prontuário, não sai caro, é um documento importante e é seu! Eu tenho guardada a cópia dos prontuários médicos dos meus dois filhos, lá consta tudinho, desde o endereço da maternidade, o horário que dei entrada, o horário do nascimento, e tudo mais! Assim, quando eu ficar bem velhinha e já com a memória fraca, e eles perguntarem: maanhêêê, conta a história dos nossos nascimentos, eu vou responder: pegam e leiam lá no prontuário, a mamãe esqueceu alguns detalhes…mas ta tudo lá!

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Referências bibliográficas:

FRANÇA, Genival Veloso de. Direito médico/Genival Veloso de França. – 12. ed. rev., atual. e ampl. – Rio de Janeiro: Forense, 2014.

 

Referências bibliográficas para as leis:

 

http://portal.cfm.org.br/index.php?option=com_content&id=20462:prontuario-medico

http://www.portalmedico.org.br/Regional/crmsc/manual/parte3b.htm

https://portal.cfm.org.br/images/PDF/cem2019.pdf

http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/leis/l8078.htm

http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/leis/l8069.htm

https://sistemas.cfm.org.br/normas/visualizar/resolucoes/BR/2007/1821

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