Oi, como assim? Os benefícios tudo bem, mas risco associado ao ultrassom? Assunto delicado né, ainda mais quando esse exame é rotina se tratando de gestação  e geralmente é  motivo de expectativas positivas por parte da futura mãe, afinal,  é o  momento em que se pode ver  algo que apenas sentimos por devido aos  sintomas e alterações físicas,  é exatamente a materialização das expectativas da imaginação.

Casa de  ferreiro espeto de pau

Certa vez, conversando com um professor da universidade a respeito de um tipo de deficiência, dentre  tantas coisas a frase: “hoje eu não deixaria minha esposa fazer  ultrassom” me marcou.  Naquele momento eu visualizei o processo e as possíveis interações  e alterações  físico-químicas que aquelas ondas  poderiam promover no meio em que o bebê se desenvolve. Sai de lá refletindo:  Poxa nunca tinha pensado nisso!

Algum tempo depois, estava eu lá, na ansiedade de  uma secundigesta, com histórico de aborto espontâneo recente , no auge de surto de ZiKa vírus, ávida pelas consultas pré natais e um dos motivos era o exame ultrassom,  afinal,  eu iria ver se a bebê estava bem e iria ouvir as batidas do seu coração.  Toda vez era um misto alívio com felicidade.

Nessa onda fiz vários ultrassons, tantos quanto a quantidade de consultas no primeiro e segundo trimestre e, adivinha?  Nunca questionei e ainda pagava super satisfeita.

O exame ultrassom

A ultrassonografia ou ecografia é uma técnica  de diagnóstico que utiliza ondas sonoras de alta frequência para visualizar  de partes internas do corpo em tempo real¹. Essas ondas são transmitidas através do abdomem via um dispositivo denomidado transdutor².

A imagem é produzida baseada na reflexão das ondas das estruturas do corpo pela leitura da  amplitude do sinal da onda e o tempo que ela leva para viajar através do corpo fornecem as informações necessárias para produzir a imagem³.

O exame de ultrassom é realizado com escaneamento em tempo real via transabdominal, transvaginal ou ambos¹³.

Ultrassom obstétrico

Durante a gestação,o ultrassom pode ser usado para obter imagens do bebe, saco  aminiótico, placenta e ovários. Frequentemente é utilizado como primeiro instrumento na avaliação das complicações da gestação, pois nesse exame geralmente são  detectadas as principais anormalidades anatômicas ou defeitos congênitos².

O exame de ultrassom  em tempo real é  necessário para confirmar a presença de vida fetal por meio da observação da atividade cardíaca e movimentos¹³.

O avanço no desenvolvimento da qualidade dos equipamentos de ultrassonografia melhora o aperfeiçoamento da resolução e possibilita a ampliação do número de diagnósticos realizados por esse exame de imagem. No entanto, o resultado do diagnóstico por esse método deve ser avaliado de forma sinérgica a outros exames, ou seja,  as suspeitas reveladas pelo diagnóstico ultrassom devem ser confirmadas utilizando outros métodos ⁴.

O ultrassom tem se tornado cada vez mais popular entre as gestantes  uma vez que é uma experiência fascinante para os futuros pais ver a imagem do bebê e ouvir o coração pulsando.  Ainda mais com o advento da ultrassonografia 3D/4D, que possibilita uma definição maior das imagens  , a procura por esse exame passou a ser ainda maior. ⁴.

Ultrassom: Quando e por quê.

A OMS (organização mundial da saúde) em seu documento endossado em 2016 , revisado e  mantido em 2018, sobre recomendações nos cuidados pré natal para uma gravidez positiva ¹⁸ , preconiza apenas um exame ultrassom antes de 24 semanas gestacionais objetivando estimar:

•  Idade gestacional
• Detecção de anomalias fetais
• Gestação múltipla

Tais aspectos , segundo o  documento,  contribuem para reduzir a indução de trabalho de parto e melhorar a experiência gestacional da mulher.

O documento também relaciona outros  fatores avaliados pelo escaneamento ultrassom:

• Tamanho do feto.
• Cororicidade em gestações múltiplas.
• Atividade cardíaca.
•  Avaliação da normalidade de cabeça, pescoço, rosto, espinha, peito, coração, abdômen, parede abdominal e extremidades.
  (mais informativo após 18 semanas gestacionais).
• Localização e característica da placenta (mais informativo após 18 semanas gestacionais).

O ultrassom obstétrico realizado para obtenção da biometria fetal,  facilita a estimativa da idade gestacional no início da gestação. A avaliação exata desse parâmetro  permite a realização intervenções  e tratamentos adequados durante esse período, sobretudo as relacionadas a complicações como   parto e nascimento prematuro e pré-eclampsia por exemplo.

A OMS,  não recomenda ultrassom de rotina após 24 semanas gestacionais, no entanto se a gestante ainda não tiver realizado  esse exame, poderá ser indicado para verificar o número de fetos, posição fetal e localização da placenta.

   Ferlim, R. M.⁵  apresenta em seu trabalho,  maiores detalhes  a respeito de alguns aspectos do exame quando realizados em diferentes períodos gestacionais:

Ultrassonografia no primeiro trimestre: Primeiro Exame.

•  Idade gestacional (IG): 7 semanas
• Finalidade: determinar a IG e viabilidade da gestação.
• Viabilidade, idade gestacional (IG), determinação da corionicidade em gemelar.
• Transvaginal:

Estruturas avaliadas:

• saco gestacional .(4/5) semanas ;
• vesícula vitelínica(5 semanas);
• embrião (5-6 semanas);
• atividade cardíaca (6 semanas).
• Útero= Miomas, UF Mullerianas
• Útero e anexos= corpo lúteo

Principais causas de urgências/emergências obstétricas identificadas por ultrassom no primeiro trimestre:

• Abortamento
• Gestação ectópica
• Doença trofoblástica gestacional

Ultrassonografia no primeiro trimestre: Segundo exame

• IG: 11 a 13 semanas mais 6 dias
• Viabilidade, IG, corionicidade e medida de Translucência Nucal (TN) ( principal marcador cromossômico para trissomias).
• Preferencialmente via abdominal.

Ultrassonografia no segundo trimestre:

• Morfologia fetal
• Realizado entre 20 e 24 semanas
• Avaliação da morfologia fetal
• Realização de biometria fetal e avaliação do crescimento fetal quando se dispõe de exame anterior (Primeiro trimestre)
• Avaliação da placenta e do líquido amniótico(SBUS, 2008)

Ultrassonografia terceiro trimestre

• Crescimento
• Vitalidade
• Estimativa do peso e crescimento
• Avaliação do Líquido Amniótico
• Avaliação do Cordão Umbilical: Número de vasos e inserção.
• Avaliação da Placenta: localização, relação com OCI do colo e Maturidade.

Bem como a OMS, a autora  relaciona a principais limitações da técnica:

• Habilidade e experiência do examinador
• Qualidade do aparelho
• Dificuldades técnicas: obesidade materna, posição fetal, volume amniótico, gestação múltipla.

 Os riscos e benefícios o ultrassom

Para a avaliação dos benefícios e riscos do diagnóstico por ultrassom, inicialmente é necessário compreender as definições no contexto obstétrico . No geral,  benefício é algo que  promove ou melhora o bem estar e risco, pode ser definido como o efeito da incerteza sobre os objetivos segundo  a norma ISO 31000 (2016)⁶ ou a provável frequência e magnitude de perda futura ⁷ . Sendo que,  a frequência nesse contexto remete  a um grau de probabilidade de algo ruim acontecer.

Desta forma,  são avaliados os risco aplicado ao uso de instrumentos médicos ,  pela probabilidade de ocorrência, natureza e magnitude do dano⁸.

Benéficos do ultrassom na gestação

Segundo o guia publicado pelo American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG)⁹, o exame de ultrassom é um método baseado em evidências consistentes e preciso para determinar  : a idade gestacional, número de fetos, a viabilidade,  a localização da placenta e utilizado para o diagnostico das principais anomalias fetais . No entanto ,  a detecção de distúrbios do crescimento fetal e anormalidades no volume do líquido amniótico esse procedimento é baseado em limitada ou inconsistente evidência.

Dados da literatura  correlacionam aspectos  emocionais associado a melhora do vínculo entre a mãe ou os pais  e o  bebê devido a  realização do exame, principalmente o ultrassom 3D e 4D ¹⁰.  Além disso a OMS relaciona o ultrasson a  melhora da experiência gestacional de uma mulher¹⁸.

Riscos do Ultrassom na gestação

O FDA (Food and Drug

Administration) define e relata que a ultrassonografia introduz energia dentro do corpo e,  estudos laboratoriais,  têm comprovado os efeitos físicos que as ondas do ultrassom pode produzir  no tecido. Esses efeitos podem ser como térmicos e não termicos (ou mecanicos)¹¹

No momento do exame, as ondas do ultrassom viajam através dos tecidos e perdem amplitude devido aos fenômenos físicos de  absorção e espalhamento.  Quando ocorre a absorção,  a energia da onda é convertida em calor e promove o aumento da temperatura do tecido que esta sendo escaneado ¹².

Isto apresenta potencial efeito deletério aos tecidos biológicos, visto que,   o aquecimento pode resultar em modificações de processos fisiológicos  como por exemplo alterações nas reações metabólicas, migração  ou  morte de células  ¹³.

Já os efeitos não-térmicos estão relacionado a alteração de pressão e  ligados a fenômenos de cavitação acústica, força de radiação e transmissão acústica.   Tais fenômenos não são, a priori, uma preocupação no ultrassom obstétrico sob a perspectiva do feto, visto que,  para se manifestem é necessário a presença de bolhas de ar, e o feto não contém essa característica^(8,13). No entanto tais mecanismos podem ocorrer no útero mas não demonstram induzir efeitos adversos¹³

Qual é a interação das ondas com o bebê?

A sensibilidade do feto aos estímulos externos mudam durante os três trimestres de gestação. Segundo Eyal e Jacques¹², a maior sensibilidade a estímulos ocorre no primeiro trismestre durante a organogênese,  processo de desenvolvimento onde os primeiros tecidos embrionários vão se diferenciar e originar os orgãos e demais  sistemas do organismo,   assim  este o principal efeito potencial adverso  em embriões e fetos^(8,12).

A absorção das ondas emitidas,   pode elevar  também  a temperatura dos tecidos adjacentes . Segundo o trabalho publicado por CHURCH e seus colaboradores , esse efeito é potencializado  próximo ao osso , sendo uma observação importante para  os exames efetuados  no segundo e terceiro trimestre,  sobretudo na região craniana,    onde os  tecidos neurais  são particularmente sensíveis ao calor ¹³.

Há também possibilidade de interações acústicas que podem produzir efeitos biológicos sem induzir um grau significativo de aquecimento são referidas como os mecanismos não-térmicos. Por exemplo,  ultra-som diagnóstico pulsado pode aumentar a atividade fetal durante a exposição, aparentemente devido à estimulação da percepção auditiva por forças de radiação na cabeça fetal ou estruturas auditivas ¹³.

Além dos possíveis efeitos biológicos,  segundo o trabalho publicado por Abramowicz ⁸ ,  existe outro risco associado ao ultrassom que é o erro de diagnóstico.

Os diagnósticos errados podem ocorrer durante a realização do exame ultrassom por problemas na aquisição, processamento ou exibição dos dados. Esses problemas podem gerar resultados falso positivos ( presença de falsas lesões)  ou falso negativos,  que ocorre quando uma anomalia não é visualizada ou apenas parcialmente identificada. Ambos  erros podem levar a procedimentos  terapêuticos inadequados  ou ausência deles, como, por exemplo a interrupção da gestação no primeiro caso e a não identificação patologia na placenta (placenta prévia) no segundo caso. Além disso,  podem ocorrer erro no  relatório dos resultados como por exemplo  diagnóstico equivocado de peso fetal estimado.

Apesar das questões colocadas,  vale ressaltar que a disponibilidade de evidencias ainda é insuficiente para concluir  qual a exata  relação entre o diagnostico do ultrassom obstértrico e seus efeitos adversos sobre feto.

E agora?

Calma, respira!

Como tudo na vida há a necessidade de pondera-

ção, informação e dialética são necessárias para realizarmos as escolhas. Quanto protagonistas da história, nós  podemos perfeitamente discutir com o médico  os motivos  da necessidade dos exames e  juntos chegarem a uma conclusão .

A  OMS endossa o princípio de escolha informada no que diz respeito ao uso da tecnologia. Assim,  os benefícios e limitações da ultrassonografia devem ser discutidos com todos os pacientes ¹⁸

Por isso os  profissionais da saúde têm a responsabilidade de informar sobre o que é conhecido e o que ainda não está esclarecido sobre a ultra-sonografia durante a gestação, bem como informar a mulher, antes do exame, a indicação clínica , os benefício e os potenciais riscos  ^{14 .}

Algumas conclusões sobre os estudos

Uma recomendação geral é que o diagnóstico por ultrassom deve ser usado somente quando indicado e a exposição deve ser mais baixa o possível para obter imagens de diagnóstico⁸.

A Cochrane  concluiu em sua revisão  de 2015 , que o ultrassom de rotina na gestação após 24 semanas,  para gestantes de baixo risco,  não confere   benefícios à mãe ou ao bebê. Não foi observado diferença nos resultados  da mortalidade perinatal, nascimento prematuro (inferior a 37 semanas), na taxa de cesariana e  indução no trabalho de parto para os grupos realizaram ultrassom versus os grupos que não realizaram. No entanto, segundo os organizadores, faltam dados para resultados primários como nascimento prematuro (menos de  34 semanas), efeitos psicológicos maternos e neurodesenvolvimento aos dois anos, o que reflete a escassez de pesquisa que discorrem sobre esses resultados^15,16.

Eyal e seus colaboradores ¹² concluíram  que  não há justificativa suficiente  que estabeleça uma relação causal entre ultrassom e efeitos adversos reconhecidos nos  seres humanos, no entanto, as mulheres grávidas devem ficar atentas a exposição exagerada ao exame, devendo considerar  questões de segurança.  Além disso, os autores  relatam que são necessários esforços suplementares no domínio da educação e do treinamento para melhorar o conhecimento dos ecografistas quanto à operação do equipamento de ultrassom ¹² .

Já o guia de orientações para obstetras e ginecologistas^9,  recomendaram baseados  em consenso e opinião especializada (Nível C),  que o momento ideal para o exame de ultrassom é de 18 a 20 semanas de gestação,  na ausência de indicações específicas para exame no primeiro trimestre ⁹.

Ultrassom por Michel Odent, o pioneiro e defensor da humanização do parto.

Diante do exposto, achei por bem descrever na íntegra o trecho em que , Michel Odent relata  no livro  “O renascimento do parto”,  sua posição sobre o ultrassom: “ Em Pithiviers , é uma regra empregar esse tipo de exame suplementar somente quando eles propiciarem um efeito definitivo na decisão do médico ou gestante. Essa regra geral deixa com poucas indicações para se pedir uma ecografia. Fora o principio de manter  as intervenções ao mínimo o uso do ultra-som. É importante lembrar que no momento, ainda não temos meios de saber como a exposição ao ultra-som, mesmo que por curtos períodos, pode afetar a mãe ou o feto. Apesar de muitos médicos e técnicos em ultra-som, acreditarem que esse procedimento é inócuo, estudos em grande escala estão em andamento, investigando seus efeitos na formação genética, desenvolvimento do feto, nas condições hematológicas e vasculares, no sistema imunológico e muito mais. Uma vez que essas pesquisas apenas começaram , ainda é cedo para conclusões definitivas. Podemos apenas esperar e ponderar sobre o que veremos a daqui quarenta anos, quando uma ou duas  gerações tiverem sido, literalmente, sacudidas in útero por ondas sonoras.”¹⁷

Referências bibliográficas

[1] .Escaneamento ultrassom. disponível em ( https://www.nhs.uk/conditions/ultrasound-scan/). Acesso em 16/02/2018.

[2] Ultrassom pré-natal. Disponível em: (https://www.webmd.com/baby/ultrasound#1). Acesso em: 16/02/2018.

[3] Imagem de ultrassom.Disponível em https://www.fda.gov/radiation-emittingproducts/radiationemittingproductsandprocedures/medicalimaging/ucm115357.htm.Acesso em 15/02/2018.

[4] Ultrassonografia na gestação: riscos e benefícios. Disposnível em <http://parirenascer.blogspot.com.br/2014/10/ultrassonografia-na-gestacao-riscos-e.html> . Acesso em 16/02/2018.

[5]  Ultrassom no pré natal. Disponível em: <www.saude.pr.gov.br/arquivos/File/ACS/ultrassom_pre_natal.pdf> Acesso em: 16/02/2018.

[6] Gestão de riscos. Disponível em:  https://www.iso.org/standard/44651.html). Acesso em 15/2/2018.

[7]  An Introduction to Factor Analysis of Information Risk. JONES, J. A.v. 1, n. 614[s.d].

[8]Benefits and risks of ultrasound in pregnancy. ABRAMOWICZ, J. S.  v. 37, p. 295–300, 2013.

[9] Ultrasonography in
Pregnancy. Clinical management guidelines for obstetrician gynecologists.Vol. 113, N. 2,  1,  2009.

[10] Effects of ultrasound on maternal-fetal bonding: a comparison of two- and three- dimensional imaging. Ji.E.K et al. Ultrasound Obstet Gynecol. 25: 473–477,2005.

[11] Imagem de ultrassom. Disponível em: https://www.fda.gov/radiation-emittingproducts/radiationemittingproductsandprocedures/medicalimaging/ucm115357.htm . Acesso em: 15/02/2018.

[12] A Symposium on Obstetrical Ultrasound : Is All This Safe for the Fetus ? .S. Eyal  ;AbramowiczJ.S.. v. 55, n. 1, p. 188–198, 2012.

[13] Quantification of risk from fetal exposure to diagnostic ultrasound.Church, C. C.; Miller, M. W. v. 93, p. 331–353, 2007.

[14]Ultrassonografia: Mais  mal do que bem?. Disponível em (http://maternajapao.blogspot.com.br/2009/11/ultra-sonografia-mais-mal-do-que-bem.html). Acesso em: 15/02/2018.

[15] Routine ultrasound in late pregnancy (aſter 24 weeks’ gestation). Cochrane Database of System- atic Reviews, 2015.Bricker, L., Medley, N., & Pratt, J. J.

[16] Commentary on a Cochrane Review of Routine Ultrasound in Late Pregnancy. Newsom, C. T.  p. 535–536, 2016.

[17]  O Renascimento do Parto. Tradutor Roland B. Calheiros. Odent,M.Editora Sant Germaim,2002.

[18]  WHO Recommendations on Antenatal Care for a Positive Pregnancy Experience: Ultrasound Examination
Highlights and Key Messages from the World Health Organization’s 2016, rev  2018. Disponível em: <http://www.who.int/reproductivehealth/publications/maternal_perinatal_health/anc-positive-pregnancy-experience/en/>. Acesso em : 14/02/2018.