A Gravidez Gemelar e o Parto Normal

Você fez o teste e lá estava o positivo. Agora a surpresa: é uma gravidez gemelar! Agora você é parte do seleto grupo que integra menos de 5% do total de todas as gestações: você é mãe de gêmeos!

Se o parto normal estava em seus planos antes de descobrir que tem um bebê a mais no seu ventre, você pode estar se perguntando se essa ainda é uma possibilidade viável.

A resposta é: sim, gravidez gemelar e parto normal dão um match lindo!  Mas é preciso ficar de olho em alguns aspectos a mais do que em uma gestação de um único bebê.

Nesse texto você vai ver um pouquinho sobre cuidados com a gravidez gemelar, a gravidez gemelar e o parto normal e a gravidez gemelar e a cesárea. Então, prepara!

Cuidando da gravidez gemelar

Os estudos sobre gestação gemelar e vias de nascimento (cesárea ou vaginal) são controversos: os critérios postos para indicação da cirurgia variam entre os autores. Porém, a maioria deles aponta para  a corionicidade da gravidez, a posição dos bebês no útero, o número de fetos e complicações maternas e fetais como diferenciais sobre o cuidado pré-natal e nascimento.

Além desses aspectos, aqui vamos falar sobre a zigoticidade, isto é, se os bebês vieram de um mesmo óvulo (gêmeos idênticos) ou se vieram de dois óvulos diferentes (gêmeos não-idênticos).

Trocando em miúdos

A corionicidade é se refere ao número de placentas no útero. A gestação é monocoriônica se há uma placenta e dicoriônica se há duas. Nesse último caso é possível que as placentas se fundam com o desenvolver da gestação.

A corionicidade está ligada a outro termo: a amniocidade. Ela se refere ao número de bolsas de líquido amniótico. Se há duas bolsas, é uma gestação monoamniótica e se forem duas,  diamniótica.

Gestações monocoriônicas tem mais chances de desenvolver complicações para os bebês, inclusive a Síndrome de Transfusão Feto-Fetal (STFF), onde um bebê recebe mais sangue do que outro, prejudicando o desenvolvimento dos dois, podendo provocar inclusive a morte de um ou ambos.

Já a posição dos bebês no útero reflete diretamente na possibilidade de via de nascimento. Em caso de gravidez gemelar sem complicações, com o primeiro bebê cefálico, o parto normal é indicado. Mais para frente vamos falar mais sobre essas posições.

Em relação ao número de bebês, quanto mais bebês no útero, maior a probabilidade de se ter algum problema relacionado a gestação. Atualmente, é preferível a cesárea como via de parto em caso de gestação múltipla com mais de dois bebês.

No artigo Indicações de cesariana baseadas em evidências, de Alex Souza, Melania Amorim e Ana Porto (2010), é pontuado que em relação a gestação gemelar de mais de dois bebês:

“É possível que a ansiedade materna, familiares e do obstetra sobre o desfecho neonatal influenciem a indicação da via de parto, mais do que as evidências da literatura”

Ou seja, não se tem estudos com indicação para a cesárea com embasamento científico que comparece os resultados de uma cesárea versus os de um parto normal.

As complicações relacionadas a mulher e aos bebês variam bastante. As chances de desenvolver uma delas é 3 vezes maior em uma gestação gemelar em comparação a uma gravidez de um bebê só. Entre elas estão:

Para a mulher:

• 

  Doenças hipertensivas – doenças associadas a pressão arterial elevada, como a pré-eclampsia, eclampsia e a Síndrome de HELLP, por exemplo.

•  Diabestes Gestacional
• Hiperemese Gravídica
• Sangramento vaginal
• Atonia uterina
• Hemorragia pós-parto

Para os bebês:

• Síndrome de Transfusão Feto-Fetal (STFF)
• Prematuridade
• Baixo peso ao nascer
• Restrição de Crescimento Fetal (RCF)
• Anomalias congênitas

Você pode estar assustada com isso, mas saiba que não é uma regra desenvolver problemas na gestação só porque são gêmeos. A questão é que saber as possibilidades dá mais chances de evitar esses problemas.

Nesse sentido, fazer um bom pré-natal com profissionais experientes no atendimento de gravidez gemelar é um baita diferencial.

A Gravidez Gemelar e o Parto Normal

O parto normal é possível após a avaliação dos aspectos que falamos acima. Mas por ainda ser um tabu e não deixar de ser uma gestação que pede uma atenção extra, procure por um profissional experiente no atendimento ao parto normal de gêmeos.

De um modo geral, a posição do primeiro gêmeo define o parto: quando ele está cefálico (cabeça para baixo), independente da posição do segundo bebê o parto normal é indicado.

Isso porque após o nascimento do primeiro gêmeo, é possível realizar manobras para virar o segundo bebê e auxiliá-lo a nascer – inclusive se ele estiver transverso! As manobras podem ser a Versão Cefálica Externa (VCE), que coloca o bebê na posição cefálica , e a Versão Cefálica Interna (VCI) em caso de bebê transverso.

Mas, como nascem gêmeos de parto normal?

Você viu que está tudo OK para um parto normal e está só esperando os seus bebês darem sinal de vida. Saiba que o parto ativo é uma opção. Assim como para mulheres a espera de um único bebê, o movimento e a verticalização favorecem a evolução do trabalho de parto.

Quando o primeiro bebê nascer, você pode esperar para cortar o cordão. Enquanto isso, pode amamentar o bebê. A amamentação estimula a contração uterina, e isso favorece a saída do bebê mais novo.

É importante lembrar aqui que: bebê pequeno, bebê pélvico e bebê grande podem nascer de parto normal. Assim como mulheres com diabetes gestacional e doenças hipertensivas (a depender do caso e avaliação médica) podem ter mais benefícios com o parto normal em relação a cesárea.

Por isso é importante se manter informada através de materiais de qualidade, com embasamento científico.

A Gravidez Gemelar e a Cesárea

Um estudo feito em 2013 pela Twin Birth Study , do NICE, concluiu que

em gestações gemelares entre 32 semanas e 38 semanas e 6 dias de idade gestacional, a operação cesariana programada não diminuiu nem aumentou o risco de morte fetal ou neonatal, ou de morbidade neonatal grave¹.

Isso quer dizer que o fato de agendar a cirurgia usando como pretexto a diminuição de riscos para a saúde da mulher e dos bebês, sem ser feita uma avaliação do contexto gestacional, não é justificável. Porém, apesar do uso indiscriminado das cesáreas no Brasil, existem casos em que a indicação cirúrgica é absoluta.

Essas indicações aumentam quando se trata de gravidez gemelar. Segue uma lista das indicações sinalizadas com (A) para o que pode ser visto antes do trabalho de parto e com (B) para as observadas apenas durante o trabalho de parto.

Indicações reais e absolutas para cesárea

• Prolapso de cordão com dilatação não completa ( quando o cordão umbilical sai na frente do bebê) (B)
• Descolamento prematuro da placenta com feto vivo fora do período expulsivo (A-B)
• Placenta prévia total ou parcial (A – confirmada após 32 semanas)
• Herpes genital com lesão ativa ano trabalho de parto (B)
• Ruptura de vasa praevia (A-B)
• Gêmeos siameses (ou seja, gêmeos unidos entre si por alguma parte do corpo) (A)
• Primeiro gêmeo transversal (ou seja, deitado/na horizontal) – indicação também em caso de gestação única com bebê transversal. (A)
• Cordões entrelaçados (A)

Ter um parto normal e respeitoso já é um desafio para mulheres com um único bebê no ventre, para você que espera gêmeos pode ter um extra. Por isso é importante se manter informada, se manter ciente das possibilidades e estar aberta as reais possibilidades que você tem.

Leitura complementar sugerida:

Indicações reais e fictícias para cesariana

Estudando hipertensão na gravidez: parte I

Síndrome da Transfusão Feto-Fetal

Referências:

BALASKAS, Janet. Parto ativo : guia prático para o parto natural. 1991.

BITTAR, Eduardo,ZUGAI, Marcelo. Restrição do Crescimento Fetal. 2003.

¹BRASIL. Ministério da Saúde. Diretrizes de Atenção à Gestante: a operação cesariana. 2016.

BRASIL. Ministério da Saúde. Manual Técnico: Gestação de Alto Risco. 2010.

FILHO, Pedro W. L. L., FEITOSA, Francisco E. L., FEITOSA, Hélvico N., NETO, Raimundo H. C.,  Restrição de crescimento seletiva em gestação gemelar
monocriônica: relato de caso. 2015.

PERALTA, C. F. A, ISHIKAWA, L. E, PASSINI, JÚNIOR R, BENNINI JÚNIOR J.R, NOMURA M.L, ROSA I.R.M, BARINI R. História natural das gestações gemelares monocoriônicas diamnióticas com e sem transfusão feto-fetal. 2009.

SILVA, Vanessa Filipa Guedes. Complicações na Gravidez Gemelar: Fertilização in vitro versus Espontânea. 2013.

SOUZA, Alex S. R, AMORIM, Melania M. R, PORTO, Ana. M. F. Indicações de Cesariana Baseadas em Evidências: Parte II. 2010.

DIAS, Joana, FRAGA, José, BRANCO, Susana, MONTEIRO, Tânia, CARVALHO, Carmen, ALEXANDRINO, Ana M. Transfusão feto-fetal – sobrevivente policitémico. 2014.