O Brasil é  o segundo país com maior taxa de  parto  via cesariana  do mundo. As estatísticas  atingem  números alarmantes  de 85%  no sistema privado.  Esta realidade vem na contra mão   às   recomendações da Organização Mundial de Saúde (OMS) em que  é preconizado  que apenas 15% de nascimentos seja  por via cirúrgica.

Tal cenário pode ser atribuído à  aspectos sociais, culturais, políticos e econômicos, característicos das últimas décadas em que ,  tanto  as práticas  obstétricas quanto as políticas institucionais, desencorajam as  mulheres na escolha pelo parto via vaginal (normal).

Contudo, recentemente,  o movimento pela humanização do parto e nascimento tem ganhado força e vem com missão do resgate da essência do parir como fenômeno fisiológico e assim,  o naturalmente mais benéfico para a mãe,  o bebe e  a família.

Esse modelo de assistência  utiliza como premissa a  informação pautada em evidências científicas como principal recurso de conscientização  que,  juntamente com apoio de equipe multidisciplinar engajada,  contribui para   o resgate da confiança e  emponderamento da mulher na escolha mais segura e mais adequada da via de parto .

Esse post trás um panorama geral sobre os tipos de parto e a contextualização atual do cenário obstétrico brasileiro.  Te convido  para mergulhar comigo nessa viagem.

E agora, grávida!

Como diz o ditado popular, vamos começar do início!

O momento da descoberta da gravidez traz consigo grandes emoções, sejam elas positivas ou não. Algumas vezes essa gestação foi planejada, outras não, independente, fato é, que naquele instante,  um misto de sensações toma conta do corpo da mulher ao descobrir que já não está mais só em sua caminhada.

Felicidade, medo, angústia, insegurança são sentimentos comuns nesse momento, no decorrer da gestação e,  quando se começa  pensar no momento do parto não é diferente.

A  decisão do tipo de parto, em partes,  está sujeita ao  determinismo postulado pelo historiador francês  Taine,  onde  defende que o comportamento humano é estabelecido  pelo conjunto do meio,  da raça e do momento.

Nesse contexto  a raça pode ser relacionada com hereditariedade, isso é, quais as referências  mais próximas que que a gestante possui em relação ao parto:

• Como ela nasceu?
• Como as mulheres de sua família e da convivência mais próxima deram a luz?
• Quais foram as experiências relatadas por essas mulheres em relação ao parto?

O meio e momento pode ser associado aos aspectos , políticos, sociais, econômicos e culturais do período que a gestante vive:

• Qual é cenário obstétrico da região em que vive?
• Quais são as políticas governamentais que orientam as diretrizes de atendimento ao  parto?
• Essas políticas são empregadas pelos profissionais de saúde a qual essa gestante tem acesso?
• Qual é o acesso dessa gestante à informação?
• Como nascem os bebês no seu meio social?
• Qual é a sua  realidade econômica ?
• Qual é a sua personalidade e expectativas?

Esta última questão, eu diria ser  é fundamental no contexto o qual estamos abordando pois,  refere-se ao livre arbítrio, ou seja, a escolha da mulher, e isso é determinante para mudar paradigmas estabelecidos pela realidade em que vive, ou seja, não ser conduzida pelo sistema e sair do ciclo vicioso do determinismo.

Francini, mas por que tudo isso?

Simples, porque há ao menos duas gerações a realidade obstétrica  brasileira ,  em grande parte de suas práticas, adquiriu cunho  tecnicista. O parto passou a ser considerado um evento médico, que deve ser realizado dentro de um hospital,  com partos vaginais instrumentalizados (posição litotomica, epsitotomia, forceps etc), recheado de intervenções desnecessárias  (kristeller) submetendo a parturiente a violências de ordem  física  e psicológica e emocionais , provocando traumas, estabelecendo assim, a cultura do medo do parto e enraizando este evento experiência negativa para a mulher.

Infelizmente, atualmente  essa é a referência  de parte da população feminina em relação ao nascimento  , onde o parto, principalmente o vaginal, remete a condição de estrese, medo, vulnerabilidade e  dor.

Tal situação, aliada a argumentos equivocados, como por exemplo circular de cordão ser  indicativo de cesariana , ainda são utilizados  e, facilmente conduzem  gestantes  a um parto a via cirúrgica por conveniência profissional e/ou institucional .

Por isso os fatores abordados são relevantes na escolha do tipo de parto desejado pela mulher e,  podem ser associados ao cenário epidêmico de nascimentos via cesariana conforme apresentado no gráfico abaixo.

 Vamos compreender de onde viemos?

Desde os primórdios da humanidade o nascimento é evento natural em que a mulher se isolava para parir e o fazia na posição vertical, segundo fatos evidenciados  historicamente pela arqueologia.

Com a constituição das comunidades,  iniciou-se a pratica de assistência ao parto em que  as próprias da mulheres se auxiliavam e os partos ocorriam em casa, tal característica foi predominante  até o sec XVII, período em que apenas partos difíceis , médicos eram chamados.

A  introdução do forceps e anestésicos para a resolução desse tipo de situação, culminou  na mudança de concepção do parir e  resultou na inserção  cirurgião na assistência ao parto que,  aliado ao advento dos cursos de medicina,  começou a ser realizado também em hospitais-escola.

Com o tempo, o parto passou a ser visto como um ato cirúrgico realizado por médicos, tirando da mulher o seu protagonismo  no parir, cedendo seu lugar à equipe médica e os hospitais passaram a ser o local procurado pelas gestantes para terem seus filhos, caracterizando dessa forma a  institucionalização do parto, realidade que vivenciamos na atualidade.

Um olhar para o futuro do parto

O advento da pesquisa cientifica voltado para obstetrícia tem trazido evidências cada vez mais concretas e tem  colocado à prova a efetividade de  práticas adotadas durante as últimas décadas pela medicina, como  exemplo podemos citar o uso da episiotomia, que comprovadamente não deve ser realizada como  rotina, mas sim  em caso de risco eminente, que não chega a 7% dos casos segundo recomendações da OMS.

Pautados em evidências científicas,  no esclarecimento dos benefícios e riscos de cada tipo de parto e cada procedimento adotado,  na premissa do  respeito pela individualização e o protagonismo  da mulher no parir, que o movimento pela humanização do parto e nascimento vem trazendo à consciência a necessidade do resgate  do parto natural , principalmente pelos seus benefícios para saúde física, psicológica e emocional a mãe e do bebe.

Tendo em vista a importância  de  como a  via de parto influencia em  diversos aspectos  da sociedade,  a OMS tem realizado esforços,  no sentindo de incentivar políticas  públicas, endossando  diretrizes relacionadas à assistência a gestação, parto e nascimento, como o último documento publicado de 2018 intitulado: “Intrapartum care for a positive childbirth experience“.

Nesse  documento,  constam uma série de recomendações a serem adotas por instituições e profissionais da saúde para que a mulher tenha um parto seguro com respeito, dignidade, estimulando seu protagonismo, seu tempo e seu parir.

No Brasil, o Ministério da Saúde adotou em 2017 recomendações da OMS endossadas no ano de 1996 , e instituiu as    diretrizes nacionais sobre a assistência ao parto normal . Além desse, outro documento importante é o  Diretrizes de atenção à gestante: Operação cesariana   , onde são estabelecidos  parâmetros sobre indicações do nascimento via cirúrgico. Tais diretrizes se complementam e orientam no delinear da prospecção do cenário  do parto e nascimento no Brasil, afim de  contribuir na mudança de  paradigmas do presente em direção a um futuro obstétrico  respeitoso para mulher.

Objetivando a retomada da confiança da mulher no processo de parir bem como para dissolução da cultura do medo, a  informação é fundamental. Assim, o governo brasileiro lançou  a caderneta da gestante, um excelente material com informações e orientações  destinado as mulheres grávidas  que incentivam e apoiam  parto natural.

Diante  desses esforços ,  aliado a conscientização e emponderamento de muitas mulheres,  estamos nos deparando com uma nova corrente  histórica de  mudanças de paradigmas no contexto do parto e nascimento.  Há muito o que se caminhar, no entanto cada mulher conscientizada , informada e emponderada  pela  escolha ideal em sua forma de parir, já faz diferença e, não apenas relacionado às estatísticas, mas também à qualidade de vida.

Mas afinal,  o que é o parto?

O Parto é o conjunto de eventos mecânicos e fisiológicos que levam a expulsão do feto e seus anexos do corpo da mãe. Tal fenômeno pode ocorrer por duas vias:  via vaginal ou cirúrgica.

No entanto o parto não envolve apenas aspectos  fisiológicos, o parto e nascimento envolvem também questões psicológicas, sociais e emocionais. É um momento  único na existência e representa um verdadeiro rito de passagem para a mulher.

O modo como ela vivencia essa transição tanto em  relação aos aspectos fisiológicos como aos aspectos psíquicos, são determinantes  para a saúde materna e neonatal, e  para a percepção emocional  dessa experiência tão  singular. Afinal, esse é um dia que fica marcado eternamente na história da  mãe e da família.

Por isso, é fundamental que mulher contemporânea busque o direito de vivenciar esse momento, busque resgatar sua força interna e coragem  por meio de informações sólidas, que se empondere de seus objetivos e essência feminina,  procure compreender o processo, os riscos e benefícios de envolvem cada escolha e procure apoio em  uma equipe que respeite seu protagonismo.

Nesse sentido a doula,  representa um  papel importante em auxiliar a mulher nessa busca pelo resgate do empoderamento para o parto.  O  apoio emocional, físico e psicológico , dessa profissional auxilia  a mulher sobrepor questões enraizadas na sociedade atual, quebrar o ciclo de tensão medo e dor ,  relacionado ao  parto, com apoio, acolhimento e metodologias não farmacológicas de alívio de dor,  contribui para a mulher ter uma experiência positiva do parto.

Parto via vaginal ou parto normal

A Organização Mundial da Sáude (OMS), o Ministério da Saúde (MS) e  a Agência Nacional da saúde ANS preconizam que o parto normal sempre seja a  primeira opção.

No entanto,como já foi discutido, a realidade obstétrica brasileira, vai na contramão dessas recomendações e os principais fatores são responsáveis por esse cenário são:

• Falta de informação adequada para as gestantes;
• Insegurança das mulheres em relação ao parto normal;
• Medo da dor .
• Desconexão com o corpo- Falta de Emponderamento
• Falta de referencial: Há uma ou duas  gerações a prática da cesárea foi “banalizada”.

Além disso , o histórico de violência  na  prática obstétrica  utilizada como protocolo de rotina contribui para a cultura do medo relacionado ao parto vaginal.

Procedimentos  sem real indicação como:

• Utilização de ocitocina sintética;
• Enema (lavagem intestinal);
• Tricotomia (raspagem dos pêlos);
• Manobra de kristeller;
• Puxos precoces ou dirigidos;
• Aceleração do processo de delivramento (saída da placenta);
• Fórceps e vácuo extrator;
• Proibição da mulher se alimentar e se movimentar livremente;
• Tratamento hostil por parte da equipe de saúde.

Esses são alguns fatores que causam medo e, muitas vezes,  levam as mulheres optarem por  cesárea eletiva.

Aliado a isso, a falta de interesse da equipe de saúde, de  perfil dos profissionais  e do preparo em assessorar  a parturiente no parto pautado no atendimento mais  humanizado, respeitando as recomendações e o protagonismo da mulher ,   ainda é uma realidade no contexto atual.

Parto humanizado

Humanizado é um modelo de atendimento pautado nas seguintes premissas:

• Individualizado;
•  Respeita a autonomia e protagonismo da mulher durante a gestação, parto e pós-parto;
•  Condutas obstétricas e neonatais pautadas evidências científicas recentes e de qualidade;
•  Visa a assistência multidisciplinar, horizontalizada e integral à gestante, parturiente, puérpera e bebê.

Enfim, comparação cesárea em relação ao parto  normal.

Segundo a OMS na cesária há:

• 4 a 5 vezes mais chance de antibioticoterapia;

• 2,3 vezes mais chance de morbidade materna no procedimento  eletivo;

• 3 a 5 vezes mais taxa de mortalidade materna;

• 4 vezes mais chance de histerectomia;

• 2 vezes mais chance de internação na UTI ou internação de mais de 7 dia.

Para o bebe:

• A oxigenação do bebê no pós parto imediato é menor na cesárea;
• 50% de chances de terem apgar baixo.
• 5x mais chances do bebê precisar de assistência respiratória;
• 5X mais chances dos bebês necessitarem  dos serviços de UTI
• bebe apresenta maior risco de apresentar asma,  renite e equizema;
• há alteração no vínculo materno;
• problemas com imunidade;
• maior dificuldade da amamentação ser duradoura;

Já o Ministério da Saúde faz a seguinte comparação:

Cesárea quando e por que?

 O Brasil, como já relatado,  vive uma epidemia de operações cesarianas , com taxa média de  85% dos partos realizados nos serviços privados de saúde e 40% no sistema público de saúde (SUS). No entanto,  essa porcentagem varia significativamente em relação aos diferentes estados da federação, indo de 29% no Amazonas e 64,5% no Espirito Santo, segundo dados do data sus , em seu último levantamento publicado em 2012.

Quando realizadas por indicações reais , as cesarianas reduzem a mortalidade e morbidade materna e perinatal,  entretanto se  realizada sem critérios, como no caso da cesárea eletiva (agendada) , trás riscos imediatos e a longo prazo tanto para a  saúde da mãe como do seu filho e, as consequências da cirurgia,  pode se   estender  anos após o parto.

Baseado em  dados atualmente disponíveis, e utilizando métodos aceitos internacionalmente para avaliar as evidências com técnicas analíticas adequadas, a OMS conclui que:

•  A cesárea é uma intervenção efetiva para salvar a vida de mães e bebês, porém apenas quando indicada por motivos médicos.
•  A cesárea pode causar complicações significativas e às vezes permanentes, assim como sequelas ou morte, especialmente em locais sem infraestrutura e/ou a capacidade de realizar cirurgias de forma segura e de tratar complicações pós-operatórias.
• Idealmente,uma cesárea deveria ser realizada apenas quando ela for necessária, do ponto de vista médico.

Assim, esforços devem se concentrar em garantir que partos via cirúrgico sejam realizados apenas em casos necessários.

Indicações da Cesariana.

Segundo consta nas orientações da caderneta da gestante do MS a cesárea é indicada: “… bebê estar atravessado ou em sofrimento, quando o cordão
ou a placenta está fora do lugar e impedindo a saída da criança,
quando a mãe sofre de uma doença grave, entre outras
razões “. Caderneta Gestante-MS

Já no documento que estabelece   as diretrizes da cesariana diz que as indicações absolutas são:

• Prolapso de cordão
• Placenta prévia
• Rutura da placenta
• Apresentação defletida de primeiro grau
• Apresentação transversa
• Ataque cardíaco

Para outros casos suspeitos é necessário determinar por meio de equipe multidisciplinar juntamente com a gestante a real necessidade de utilizar a cesárea como via de parto.

E a cesárea eletiva?

Segue na íntegra a recomendação do MS:

“A informação sobre indicações de cesariana, o procedimento, seus riscos e repercussões para futuras gestações deve ser feita de maneira clara e acessível respeitando as características socioculturais e individuais da gestante. Se não há indicação médica, deve-se discutir as razões da preferência por cesariana. É recomendado que a gestante converse sobre sua preferência com outros profissionais (anestesista, outro obstetra, enfermeiras(os) obstétricas(os), obstetrizes). Em caso de ansiedade relacionada ao parto ou partofobia, é recomendado apoio psicológico multiprofissional. Se após informação (e apoio psicológico quando indicado) a gestante mantiver seu desejo por cesariana, o parto vaginal não é recomendado. Quando a decisão pela cesariana for tomada, devem ser registrados os fatores que a influenciaram na decisão, e qual deles é o mais influente. Caso o obstetra manifeste objeção de consciência e não deseje realizar a cesariana a pedido, deve ser indicado outro profissional médico que faça o procedimento. A cesariana programada não é recomendada antes de 39 semanas de gestação” relatório conitec.

Decisão da mãe

Deve ser pautada em informações consistentes, ponderando os riscos e benefícios de cada via de parto além de ser levado em consideração os aspectos psicoemocionais em que se encontra.

Conscientizar-se de que o modo como o parto vivenciado  influencia no vínculo mãe e filho e na amamentação.

Considerações Finais

Segundo o ministério da Saúde: “Há necessidade urgente de mudança no sistema obstétrico do país para melhoria da assistência ao nascimento. Descentralizar da figura do médico a assistência ao parto de risco habitual, permitindo a atuação de obstetrizes e enfermeiras obstetras, é uma medida eficaz para reduzir o número de intervenções, com maior satisfação da mulher no momento do parto e sem aumentar o número de eventos adversos.
É preciso discutir o nascer. Deixar que a mulher lute sozinha contra um sistema que oprime suas escolhas é mais uma forma de violência.”

Além disso, a  qualificação da atenção à gestante, a fim de garantir que a decisão pela via de parto considere os ganhos em saúde e seus possíveis  riscos, de forma claramente informada e compartilhada entre a gestante e a equipe de saúde deve ser promovida. 

No mais, as expectativas das  mulheres devem ser consideradas, e suas decisões apoiadas e  respeitas . 

Referências

Positivismo e determinismo

DataSus

Recomendações OMS intraparto.

Caderneta da Gestante-Ministério da Saúde

Parto Princípio

Declaração da OMS sobre Taxas de Cesáreas

Diretrizes de Atenção à Gestante: a operação Cesariana

Diretrizes  Nacionais de Assistencia ao Parto Normal

História do parto do domicílio ao hospital

Parto humanizado: um direito a ser respeitado

Estímulo ao Parto Normal _ANS