Parto Normal com bebê grande, posso ter?

Você deseja um parto normal e seu bebê é considerado grande. É possível parir de forma natural?

Imagine um mundo onde todos tivessem um único padrão de peso e altura: as mulheres com 1m60 e 50kg, enquanto os homens com 1m80 e 80kg. E cada casal teria bebês nascidos com no máximo 3kg. Mais de 7 bilhões de seres humanos, espalhados pelos cinco continentes, nascendo e crescendo com as mesmas dimensões. Devido aos fatores genéticos, raciais e étnicos, sabemos que isso é inconcebível. Entretanto, muitas gestantes perguntam: “Meu bebê é grande. Posso ter parto normal?”

Ultrassom x Balança

Antes de desmistificar o tema, devemos conhecer a classificação conforme Idade Gestacional e peso de nascimento de bebês nascidos de 24 à 37 semanas (pré-termo), de 37 à 41 semanas e 6 dias (à termo); e de 42 à 44 semanas (pós-termo) de gestação – sim, em alguns estudos citam bebês nascidos com 44s. Durante o pré-natal, faz-se um cálculo baseado na Data da Última Menstruação (DUM), avaliando a altura uterina e por meio de ultrassons, com uma margem de erro de 10% para mais ou para menos.

“As curvas de crescimento intra-útero são utilizadas no diagnóstico neonatal da adequação do crescimento fetal. Idealmente estas curvas deveriam retratar gestações normais, com o bem estar fetal assegurado. Entretanto, as assim chamadas curvas de crescimento intra-útero são construídas com medidas tomadas após o nascimento e o nascimento pré-termo não é um evento fisiológico e não reflete necessariamente o feto normal que permanece no útero.” ‘Avaliação da Idade Gestacional’, Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Pará (UFPA).

Meu bebê é grande pra quem?

Os bebês são classificados em três grupos: Grande para Idade Gestacional (GIG), Adequado para Idade Gestacional (AIG), ou Pequeno para Idade Gestacional (PIG). Entretanto, enquanto a maioria dos obstetras no Brasil considera um bebê de 3kg800, por exemplo, “grande para tentar um parto normal”; as diretrizes internacionais revelam que não é bem assim. O artigo “Suspeita de bebê grande: um problema clínico difícil em obstetrícia” lembra que GIGs têm peso acima de 4kg ou 4kg500.

“A macrossomia [excesso de peso de recém-nascidos] é definida arbitrariamente como tendo um peso fetal acima do percentil 90, um peso ao nascer acima de 4000g ou 4500g, ou um peso ao nascer superior a +2 desvio padrão do peso médio do nascimento pela idade gestacional.” Volume 81, Edição 3, páginas 185-194 do “Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica” [jornal acadêmico com foco na literatura e cultura de todos os países nórdicos/escandinavos]

Peso é indicação de cesárea?

No mesmo documento, os pesquisadores do Departamento de Obstetrícia e Ginecologia do Hospital da Universidade de Bergen, na Noruega, citam indicações específicas para indução e a realização de cesariana como último recurso em “gestações complicadas pelo diabetes mellitus [doença metabólica caracterizada por um aumento anormal do açúcar ou glicose no sangue]”. Resumindo: somente o peso/tamanho estimado do bebê não é suficiente para uma indicação absoluta de cirurgia para extração fetal eletiva (antes do trabalho de parto).

“Com base na literatura, o trabalho não deve ser induzido na gravidez não-diabética. A melhor política é aguardar o nascimento espontâneo ou induzir o parto após a conclusão de 42 semanas. […] A cesárea não deve ser considerada na gravidez não diabética, a menos que o peso fetal estimado seja superior a 5000g. Nas gestações complicadas pelo diabetes mellitus há razões para a indução seletiva do parto se houver suspeita de macrossomia; e cesariana se o peso calculado do nascimento for superior a 4000g.”

Desvendando a macrossomia

Os principais fatores associados à macrossomia fetal incluem: duração da gestação; presença de diabetes gestacional; e diabetes mellitus. O peso ao nascer também recebe influência da raça, etnia e genética dos pais e familiares. Posso citar meu marido como exemplo: nasceu com 3kg800 e 50cm – considerado normal pela tabela. Hoje, tem 1m87 e é a pessoa mais alta de toda a família. É o caçula de 4 filhos, porém, após três partos normais de bebês com padrões semelhantes, minha sogra optou por cesárea para realizar laqueadura de trompas. Peso jamais foi indicação para a cirurgia.

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Na mesma pesquisa norueguesa, inclusive, o foco não é se o peso/tamanho define a via de nascimento (vaginal ou cirúrgica), mas a dificuldade de diagnosticar o excesso de peso somente com exames externos e como oferecer um bom acompanhamento durante o trabalho de parto e pós-parto. Aliás, não é difícil encontrar relatos de mães que se assustaram com o peso estimado em ultrassom, mas se surpreenderam com o nascimento do bebê até meio quilo abaixo do esperado. Sobre isso, os especialistas afirmam:

“O diagnóstico de macrossomia é difícil, tanto por palpação quanto por medição de fundo de sínfise; mesmo com medidas ultra-sonográficas sofisticadas. A combinação de diâmetro biparietal, comprimento do fêmur e circunferência abdominal parece não ser melhor do que a circunferência abdominal sozinho.” Volume 81, Edição 3, páginas 185-194 do “Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica”

Bebê ‘entalado’?

Tamanho é uma preocupação mais cultural do que científica, devido à disseminação de mitos e, claro, de desfechos trágicos resultantes da má assistência, violência e negligência. Todos os partos têm algum nível de risco; por isso as gestações são classificadas a partir de risco habitual/baixo risco. E um dos riscos apresentados como “indicação” de cesárea para “bebês grandes” é a paralisia obstétrica, quando há uma distocia de ombro. Em palavras simples: o bebê fica “preso” no canal vaginal.

“Distocia de ombro é definida como a necessidade de manobras além de uma suave tração para o desprendimento dos ombros, ou um intervalo maior que 60 segundos entre a saída da cabeça e a dos ombros durante o parto. É imprevisível, ocorrendo em 0,2 a 3% dos partos vaginais, e representa uma emergência obstétrica de difícil resolução.” Artigo ‘Paralisia obstétrica de plexo braquial: revisão da literatura’, Arquivos Catarinenses de Medicina (ACM), Volume 39, Edição 4, Páginas 95-101.

‘Tamanho não é documento’

O mais interessante nem é o fato do baixo número de casos (0,2 a 3% dos partos vaginais), mas que o peso dos bebês nestas emergências costuma ser abaixo do considerado Grande para Idade Gestacional (GIG). Tanto que, o estudo do “Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica” chega à conclusão que “o problema com a difícil saída do ombro não pode ser completamente evitado.” Já o artigo da revista de Santa Catarina revela que cesárea não é a resposta, mas, sim, a capacitação de profissionais para prestar à assistência necessária:

“Apesar de existirem fatores de risco bem documentados, a maioria dos casos ocorre em gestações consideradas de baixo risco para distocia de ombro, já que 99,5% dos partos de fetos de 4 a 4,5kg ocorrem sem distocia; 41% das distocias ocorrem com peso fetal de 2,5 a 4kg. O maior número de lesões ocorre em gestantes sadias com fetos de menos de 4kg. […] A estratégia de liberalização do uso de cesariana baseada em fatores de risco é considerada inaceitável. […] As manobras devem ser executadas em uma sequência previamente treinada, das menos invasivas para as mais invasivas.”

Tamanho do bebê X Laceração

O medo de “se rasgar” no nascimento é outro motivo que torna a possibilidade de parir um bebê com mais de 3kg500 assustador. Mas a realidade é bem diferente dos “achismos”. É possível uma mulher sofrer laceração de 2º grau e seu bebê ter apenas 2kg500; enquanto outra que pariu um bebê de 4kg não precisar levar um ponto sequer. Como isso acontece? Alguns fatores precisam ser lembrados quando se trata de parto vaginal, independentemente do peso/tamanho do bebê:

• Em qual posição a mulher estava durante o período expulsivo? Ficar deitada atrapalha o trabalho de parto e é fisiologicamente inadequado para a hora do nascimento. O ideal é optar por posições verticalizadas: de cócoras, de joelhos, sentada, em pé e de quatro apoios (também eficiente para resolver distócias e nascimentos pélvicos ou podálicos);
• Qual é a hora certa de fazer força? Não se deve fazer força sem necessidade. Se o expulsivo estiver ocorrendo naturalmente, sem qualquer intercorrência, a mulher pode e deve deixar as contrações trazerem o bebê, sem esforço voluntário. Fazer força, mesmo que “na hora certa”, pode resultar em uma saída precipitada e causar lacerações e até rompimento do períneo;
• Ficaram mexendo na mãe e/ou puxaram o bebê? Se não há nenhum problema clínico, o coração do bebê (BCF) está bem e o nascimento está ocorrendo de forma calma e segura, o profissional (obstetra, obstetriz, enfermeiro) não deve tocar na mãe, nem ficar tentando abrir a vagina com os dedos e, muito menos, puxar o bebê. É o chamado “hands off”: nada de mexer sem necessidade.
• Fizeram episiotomia (corte no períneo)? Sem qualquer benefício comprovado para ajudar na saída do bebê, costuma ser utilizada rotineiramente para, nas palavras de muitos médicos, “evitar laceração”. Como um corte planejado, que tem a dimensão de uma laceração de 3º grau, evitaria a possibilidade uma laceração natural que pode nem acontecer se houver atenção nos itens acima? Meio contraditório, não acha?

Parir ou não Parir?

Se você ainda está em dúvida se realmente possível parir um bebê com mais de 3kg500, colhi mais alguns relatos de mulheres que passaram pela experiência. Elas deram à luz aos filhos com 3kg500 ou mais, em diferentes maternidades do Brasil:

Foto em destaque: “bebezão” da Nathália Guimarães, Belo Horizonte (MG), que nasceu no dia 1º de fevereiro de 2018, em um parto tsunâmico domiciliar não planejado (não deu tempo de ir para o hospital), com 4kg165 com 53cm5.

Você pariu um bebê com 3kg500 ou mais? Deixa um comentário contando a sua história para encorajar outras mães. Conhece uma gestante que está com medo do parto por causa do peso estimado do bebê no ultrassom? Compartilhe esse post para tranquilizá-la.

Lista de referências para leitura:

Conheça a diferença entre os partos natural e normal;

Cheguei às 40 semanas e nem sinal de parto: o bebê pode ‘passar do tempo’?;

Entenda melhor como é feita a avaliação da idade gestacional;

“Artigo: Suspeita de bebê grande: um problema clínico difícil em obstetrícia”;

“Indicações reais e fictícias de cesárea”;

Cuidados para mães com diabetes, hipertensão e outras intercorrências;

Apresentação sobre distocia de ombro;

‘Artigo: Paralisia obstétrica de plexo braquial: revisão da literatura’;

Você tem medo de se “rasgar” no nascimento do bebê? Leia aqui.;

Qual é a hora certa de fazer força?;

Na dúvida sobre quem vai “fazer” o parto? Indico essa leitura;

É preciso de cortar o períneo (episiotomia) para ter um bebê “grande”?;

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