As 10 principais justificativas para cesárea (e por que são falsas)

A Organização Mundial de Saúde afirma que a porcentagem de nascimentos por cesariana não deve exceder 15%. No Brasil, 55,5% de todas as mães dão à luz via cirurgias cesarianas. Se olharmos apenas para os dados da saúde privada, os números aumentam: mais de 80% de todas as mulheres que usam o plano de saúde para ter seus filhos é submetida a uma cesariana. Há algo de podre no ar, sim ou com certeza? Refletindo sobre isso, apresentamos aqui as 10 principais justificativas para cesárea juntamente com o porquê de elas serem falsas.

Uma pesquisa do tipo exploratória e descritiva concluiu que:

 “a escolha da mulher não tem sido respeitada e que justificativas falsas têm sido utilizadas para atender o desejo do profissional médico”

1. Circular de cordão

Uma circular de cordão é uma das coisas que mais amedronta quem vai dar à luz. O pensamento de que seu filho possa ser “estrangulado” pelo cordão umbilical é realmente perturbador. Não é à toa que é uma das principais falsas justificativas para cesarianas.

A verdade é que o bebê não “respira” pelas vias aéreas no útero. O cordão umbilical é um tubo com cerca de 55 cm de comprimento que liga o bebê à placenta. Ele é formado por duas artérias e uma veia, responsáveis pela troca gasosa e é através dele que o bebê recebe o sangue oxigenado pela placenta. Ele é coberto por uma substância tipo uma geléia, a gelatina Warthon, que tem a função de amortecer qualquer compressão e não prejudicar o fluxo sanguíneo entre mãe e bebê. Então ter uma, duas ou três circulares em volta do pescoço não asfixia simplesmente porque não tá passando oxigênio pelo pescoço e sim da placenta pelo cordão ligado até o bebê pelo umbigo.

Estima-se que 20 a 37% por cento dos bebês vão apresentar algum tipo de circular ao nascer, logo é uma condição frequente e raramente resulta em contraindicação para um parto normal. Durante o trabalho de parto o fundo  do útero, a placenta e cordão seguem se movendo para baixo juntos com o bebê e o sangue continua a fluir através dos vasos, assim como fez durante a gestação. O que define a via de parto nesse caso é a vitalidade fetal, que deve ser avaliada de forma intermitente durante o trabalho de parto.

Mas e aí, a vitalidade foi monitorada, tudo ok, o bebê nasceu. Como faz? Simples: no expulsivo, após a saída da cabeça do bebê ou logo após o nascimento completo, a assistência (ou a própria mulher) desenrola o cordão, como vocês podem ver neste vídeo do nascimento da Maria Luiza, caçula da doula Camila Medeiros (spoiler: peguem o lencinho de papel):

Créditos: Evelyn Angel Fotografia

2. Parto seco

A bolsa rompeu e o bebê precisa nascer ou vai ficar sem líquido. Calma aí, gente! A verdade é que depois que a bolsa rompe a produção de líquido amniótico se mantém. Além disso a cabeça do bebê atua bloqueando o colo do útero, de modo que o líquido continua se acumulando. Fora que o colo do útero produz continuamente muco que serve como um lubrificante natural para o parto. Logo, não existe parto seco.

3. Pouco líquido

Aí você tem uma gestação de risco habitual, sem nenhum outro fator de risco associado, mas resolve ir lá fazer aquele ultrassom inofensivo (será?) às 38 semanas de gestação e o seu go fofinho diz que deu Oligo-hidrâmnio (pouco líquido amniótico) e precisa fazer uma cesariana dali uns dois ou três dias ou o bebê pode entrar em sofrimento (uma emergência que pode aguardar???? Deu bug aqui).

Não é bem assim. A redução do líquido amniótico ISOLADA, ou seja, sem nenhum outro fator de risco não é indicação nem de indução do parto, nem de cesariana. Há uma redução fisiológica do líquido amniótico quando a gestação atinge o termo e isso é considerado normal. Mas também há os casos de redução severa, em geral associados a outros problemas. A questão crucial aqui é que os métodos para avaliar o líquido ainda são bastante controversos na literatura médica.

Resumindo, se você tem uma gestação saudável e este é um evento isolado, as evidências sugerem uma hiper hidratação, repetir o exame e buscar outra opinião médica para verificar a existência de outros fatores associados, para além do Oligo-hidrâmnio, que possam indicar risco.

4. Bolsa rota sem sinal de trabalho de parto

Você está a termo. A bolsa rompeu e você não entrou em trabalho de parto. Partiu cesariana? Na verdade não. 

A bolsa rota não apresenta perigo ou risco em gestações a termo (após 37 semanas). Você pode seguir seu plano de parto normalmente comunicando o ocorrido ao seu profissional de saúde. A ruptura da bolsa amniótica fora do trabalho do parto acontece com a minoria das mulheres – a maioria sentirá a ruptura no fim do trabalho de parto. Mas, se acontecer antes, não precisa se desesperar. Uma parcela significativa de mulheres (70 a 80%) irá entrar em trabalho de parto cerca de 12 horas após a ruptura da bolsa de águas.

As evidências científicas disponíveis ainda não conseguem estabelecer o tempo “ideal” máximo para se aguardar o início do trabalho de parto após o rompimento da bolsa.  Estando tudo bem com a mulher e com o bebê, há duas possibilidades: aguardar simplesmente – e aí há que se discutir quais os limites de espera – ou iniciar uma indução do trabalho de parto.  Quando o tempo de bolsa rota ultrapassa 18 horas, a assistência normalmente discute com a mulher o uso de antibiótico para prevenção de infecção por Estrepto. A conduta de esperar aumenta, do ponto de vista estatístico,  as chances de infecção pra mulher. Mas na prática, as chances são relativamente baixas e serão tão menores quanto menos procedimentos invasivos, como toque, por exemplo, a mulher receber e sem repercussões significativas sobre o bebê.  Então, o melhor a ser feito é considerar as características individuais e a vontade materna, depois do esclarecimento sobre possíveis riscos e benefícios pertinentes à indução versus expectação. Mas a bolsa rota per se não é indicação de cesariana.

5. Bacia estreita

Se você for uma mulher de estatura baixa ou até mesmo mediana, ou se você se encaixa no padrão magra ou se simplesmente você vai ser mãe pela primeira vez, você já deve ter ouvido que seu bebê vai precisar nascer de cesariana porque sua bacia é estreita demais.

(Preguiça desse sistema opressor que vive procurando defeitos em nossos corpos.)

A realidade é que a bacia não é composta por ossos sólidos. Ela é formada por diferentes ossos mantidos juntos por ligamentos. Durante todo o ciclo feminino, o corpo feminino produz vários hormônios e um deles é a relaxina. A liberação desse hormônio em maior quantidade no final da gestação faz com que os ligamentos e as articulações se soltem para facilitar a movimentação do bebê através do canal de parto. Ele atua também relaxando os ligamentos da pelve, suavizando e alargando o colo do útero e ajudando a promover a ruptura das membranas. Este hormônio também é a razão pela qual há fraquezas e problemas articulares no o final da gravidez, que podem causar lesões e torções, já que deixa as articulações mais frouxas.

A Pélvis em Movimento. Crédito:  NuriaVivesAnatomia

Pode acontecer, mas não é nada comum um bebê grande demais em relação à bacia da mulher ou um bebê numa posição não favorável ao encaixe? Sim. Mas não mais do que 5% dos partos estariam sujeitos a essa condição, chamada de Desproporção Céfalo Pélvica, somente diagnosticável durante o trabalho de parto. Nos poucos casos em que a DCP ocorre, muitas vezes é o resultado de anormalidades congênitas ou lesões graves, como por exemplo, uma fratura pélvica em um acidente de carro. Na imensa maioria dos nascimentos, a pelve é capaz de se mover para abrir espaço para o bebê.

6. Parto demorado demais

Provavelmente, todo mundo conhece alguma mulher que foi operada por conta de um trabalho de parto longo. Talvez você mesma já tenha passado por isso. Partos longos ou demorados é um termo de fácil aceitação para justificar uma cesariana numa sociedade que associa indevidamente tempo de trabalho de parto com sofrimento.

Essa é uma justificativa médica comumente utilizada de forma banal nas situações em que o trabalho de parto não acontece no prazo esperado por aquele profissional de saúde. Seja porque ele é um profissional desatualizado que ainda espera que todas as mulheres se comportem da mesma maneira e dilatem 1cm por hora, seja porque o plantão dele está perto do fim e é preciso “passar o plantão limpo”, traduzindo: não deixar as mulheres admitidas em um plantão passarem para outro plantão sem terem parido ainda.

Trabalhos de parto costumam variar de 12 a 48 horas para primíparas e de 5 a 14 horas para multíparas. Mas isso é apenas uma expectativa. Cada parto é um parto e cada mulher é única. O que as evidências científicas nos dizem é que enquanto o binômio mulher-bebê estiverem respondendo bem, com  condições vitais boas, o parto pode prosseguir pela via natural.

7. Não  entrou em trabalho de parto

Muitas mulheres são submetidas a cesariana porque “não entraram em trabalho de parto”. E muitas pessoas acreditam piamente que seus corpos deram defeito. O que realmente acontece é muito simples: as mulheres não entraram em trabalho de parto simplesmente porque não aguardaram que isso ocorresse e as operaram antes. Fim.

8. Falta de dilatação

Essa aqui tem a mesma explicação que a falsa justificativa anterior. Nem sempre a assistência obstétrica tem paciência para esperar as contrações atuarem de forma efetiva no colo do útero. E se, ocasionalmente, houver uma parada longa na mesma dilatação é possível dar uma forcinha para mulher. Primeiro verificando se não houve alguma alteração no ambiente que possa ter injetado adrenalina na corrente sanguínea: uma luz repentinamente acesa, uma informação terrorista da equipe do tipo “seu bebê tá bem agora, mas daqui a pouco não podemos garantir”, alguma interferência externa ou fala desmotivadora do acompanhante. Nessas horas a presença de uma doula pode fazer uma tremenda diferença, re-aconchegando o ambiente, incentivando a mulher com palavras de encorajamento, massageando-a para desfazer possíveis tensões. Se nada der certo, a administração de ocitocina sintética também pode ser útil nesse caso para retomar a progressão do trabalho de parto.

Pra piorar ainda ouvimos casos de gestantes lamentando não terem dilatação quando nem em trabalho de parto estavam. Gentem, o que faz o colo do útero dilatar de forma efetiva são as contrações ritmadas do trabalho de parto.  Se você dilatou algum centímetro fora do trabalho de parto encare isso como exceção, não como regra.

9. Placenta envelhecida

Essa falsa justificativa tá atrelada àquela outra da gestação prolongada…A placenta no final da gestação ficaria tão velhinha, querendo se aposentar, que deixaria de funcionar, prejudicando o bebê.

A placenta é um órgão que se desenvolve no útero durante a gravidez. Esta estrutura fornece oxigênio e nutrientes para o bebê em crescimento e remove os resíduos do sangue do bebê. A placenta se liga à parede do útero, e o cordão umbilical do bebê surge disso. Na maioria das gravidezes, a placenta se liga no topo ou no lado do útero.

Um exame de ultra-som não consegue avaliar exatamente a qualidade  placentária. E essa busca pelo estado da placenta, de forma isolada, não tem qualquer significado. Só teria significado se estivesse atrelada a outros diagnósticos, como restrição do crescimento fetal, por exemplo. De resto, a placenta vai envelhecer sim, mas isso é um processo normal e esperado no final da gravidez. Só será considerado anormal uma placenta com envelhecimento precoce, por exemplo, com 30 semanas de gravidez.

10. Gestação prolongada

Não tem coisa mais irritante do que aquela perguntinha inocente #sqn da vizinha depois das 39 semanas de gestação: não tá passando da hora não? Parem, apenas parem de fazer isso. O bebê não é um produto congelado ou industrializado com data de vencimento a expirar ou aqueles textos que precisamos entregar com deadline curto ? ? ?

A gravidez é convencionalmente calculada em semanas, a partir do primeiro dia da última menstruação. Não se usam os meses pois eles não tem uma duração fixa. Alguns tem 30, outros tem 31 e temos ainda fevereiro que pode ter 28 ou 29 dias, dependendo do ano. A gestação dura então, em média, 280 dias, 40 semanas ou 10 meses lunares ou 9 meses solares e 7 dias.

Diz-se “em média” porque pode variar tanto por conta da incerteza da mulher quanto à data da última menstruação, quanto por conta da imprecisão da ultrassonografia (15 dias para mais ou para menos). Ou seja o bebê pode nascer entre 37 e 42 semanas ou mais. Porém, quando varia pra mais é sempre aquela pressão pela cesariana que todo mundo conhece. Some-se a isso a ansiedade, que é o sobrenome de 99 em cada 100 gestações, já viu, né!

Os estudos comprovam que:

? Apenas 2,5% dos partos ocorrem antes de 37 semanas

? 20% dos partos ocorrem entre 37 e 39 semanas

? 60% dos partos se concentram entre 39 e 41 semanas

? 15% dos partos ocorrem entre 41 e 42 semanas

? 2,5% dos partos só irão acontecer após 42 semanas, podendo ir até 44

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Vamos deixar claro aqui que a cesariana é uma invenção incrível da medicina e, em alguns casos, é a única maneira de salvar a vida tanto da mãe quanto do bebê. No entanto, o número de cesarianas realizadas no país está muito acima do recomendado pelos órgãos oficiais de saúde. Para completar, as taxas de morte neonatal e materna continuam elevadas, logo é seguro presumir que essa intervenção não tem sido eficaz na busca por melhores desfechos para mãe e bebê, justamente porque a maior parte dessas cirurgias não tem indicação baseada em evidências científicas.

“O grande problema na atualidade é que diversos estudos apontam que taxas de cesariana superiores a 15%-20% não resultam em redução das complicações e da mortalidade materna e neonatal e, ao contrário, podem estar associadas a resultados prejudiciais tanto para a mãe como para o concepto” Dr. Melania Amorim

Abaixo convido você a ler as referências que embasaram meu texto, a deixar seus comentários e, se puder, me acompanhe também por aqui.

Estudando a cesárea desnecessária: resultados do Global Survey (OMS) http://estudamelania.blogspot.com.br/2012/11/estudando-cesarea-desnecessaria.html

Oligoidrâmnio isolado em gestação a termo:
qual a melhor conduta? http://files.bvs.br/upload/S/0100-7254/2010/v38n4/a005.pdf

MARCOLIN, C. A.; Até quando o Brasil será conhecido como o país da
cesárea? Ribeirão Preto (SP) 2014.

Pesquisa INDICAÇÕES REAIS DE CESARIANA: UMA ANÁLISE BASEADA EM
EVIDÊNCIAS http://apps.cofen.gov.br/cbcenf/sistemainscricoes/arquivosTrabalhos/I71916.E15.T14656.D10AP.pdf

Cesariana por razões não médicas ao termo https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4171389/

Parto Normal vs. Cesárea – (parte 1): a magnitude do problema http://www.guiadobebe.com.br/parto-normal-vs-cesarea-parte-1-a-magnitude-do-problema/

Parto Normal vs. Cesárea – (parte 2): por que as taxas de cesárea são tão elevadas no Brasil? http://www.guiadobebe.com.br/parto-normal-vs-cesarea-parte-2-por-que-as-taxas-de-cesarea-sao-tao-elevadas-no-brasil/

Parto Normal vs. Cesárea – (parte 3): principais pretextos para cesariana sem respaldo científico, por Melania Amorim http://www.guiadobebe.com.br/parto-normal-vs-cesarea-parte-3-principais-pretextos-para-cesariana-sem-respaldo-cientifico/