Completei 40 semanas e nem sinal! O bebê pode ‘passar do tempo’?

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O filme é “Missão: Impossível”. Mas ao invés de um agente especial, Tom Cruise é um obstetra diante da gravidez da paciente, que chegou à Data Prevista do Parto (DPP) sem um sinal sequer de trabalho de parto. Anestesia. Bisturi. Concentração. O bebê é retirado. Chora. Comoção. Alívio. Soa dramático e exagerado, mas é apenas para retratar algo comum no Brasil: nascer naturalmente após 40 semanas se tornou algo considerado “perigoso”, com o estigma de que “o bebê pode passar do tempo”.Precisamos lembrar que cada gravidez é diferente. Pode variar entre 37 e 44 semanas, de acordo com evidências científicas; ou de 37 à 42 semanas, conforme condutas de segurança adotadas pela maioria dos profissionais. “Esperar até 44 semanas???” Calma. Antes que eu seja chamada de “negligente” ou “maluca”, vamos lembrar que esses números fazem parte de pesquisas – e ninguém está recomendando qualquer gestante a enfrentar uma gravidez tão prolongada. É só para constatar algo óbvio: bebês não são “bombas relógio”.

Cálculo da Data Provável do Parto [DPP] é baseado na Data da Última Menstruação [DUM] e no primeiro ultrassom; Na imagem acima, a estimativa é de que o bebês esteja com aproximadamente 17s e meia (via shaw air force base)
Data (Im)Provável do Parto

Antes de escolher entre cortar o fio vermelho (cesárea) ou o azul (indução) para desarmar essa “bomba”, precisamos entender como é feito o cálculo da Idade Gestacional. Médicos, obstetrizes e enfermeiros obstetras costumam usar duas bases: a Data da Última Menstruação (DUM) e o resultado da primeira ultrassom – de preferência, feita no início do primeiro trimestre. O ultrassonografista, inclusive, faz uma avaliação das “medidas” do perímetro cefálico e do fêmur do feto.

Porém, a Ciência mostra que a margem de erro entre a Data Prevista do Parto (DPP) e o nascimento natural dos bebês costuma ser de até 14 dias. Segundo o estudo “Data estimada do Dia da Última Menstrução e ultrassonografia: qual é mais preciso?”, há uma falha de 95% entre as estimativas da Data da Última Menstrução (DUM), do ultrassom e do dia do nascimento. Conclusão: de acordo com as estatísticas, apenas 5% dos nascimentos ocorrem exatamente na DPP. O restante nascerá antes ou após 40 semanas.

Dados revelam que 95% das Datas Previstas do Parto (DPPs) não correspondem ao dia do nascimento (via ncbi.nlm.nih.gov)

Acima, a tabela da pesquisa mostra uma falha de 95% entre as estimativas da Data da Última Menstrução [DUM], do ultrassom e do dia do nascimento. Abaixo, temos a Curva de Gauss apresentada pela Associação Americana de Ginecologia e Obstetrícia (Acog, sigla em inglês), mostrando que 15% dos partos ocorrem espontaneamente entre 41 e 42 semanas.

Associação Americana de Ginecologia e Obstetrícia (Acog) se baseia nos dados da National Health Service (NHS) e Department of Midwifery, City University (Londres, Inglaterra) para apontar um pico de nascimentos (via via ncbi.nlm.nih.gov)

Ainda segundo os mesmos pesquisadores, “alguns médicos e parteiras recomendam às pacientes que ignorem a data estimada de prazo do parto”. Já a Curva de Gauss baseada em um estudo estatístico realizado no Reino Unido, apresenta números bem interessantes. Sem se preocupar com essa margem de erro, relata casos de milhares de mulheres que entraram em trabalho de parto espontaneamente, sem indução. Ou seja: a tabela ressalta que chegar às 40 semanas pode ser apenas estar “no meio do caminho”. O nascimento pode ocorrer 2 semanas antes ou após esse pico.

DUM ou primeiro ultrassom?

Na opinião do Comitê de Prática Obstétrica do Instituto Americano de Ultrassom em Medicina, Sociedade de Medicina Materno-Fetal, recomenda-se “a medição de ultrassom do embrião ou do feto no primeiro trimestre (até 13 semanas de gestação, inclusive, 13)”, como o “método mais preciso para estabelecer ou confirmar a idade gestacional.” Portanto, quanto antes a gravidez for descoberta, melhores chances de calcular a Data Prevista do Parto (DPP) mais próxima do correto – porém, nunca haverá uma certeza absoluta.

“A datação precisa da gravidez é importante para melhorar os resultados e é um requisito de pesquisa e saúde pública. Assim que os dados da Data da Última Menstruação (DUM), o primeiro exame preciso de ultrassom, ou ambos, são obtidos, a Idade Gestacional e a DPP devem ser determinadas, discutidas com a paciente e documentados claramente no registro médico. Alterações subseqüentes à DPP devem ser reservadas para circunstâncias raras, discutidas com a paciente e documentadas claramente no registro médico.”

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Existe margem de erro, porque a data da última menstruação pode não estar correta, ou porque houve uma ovulação tardia e a fecundação não ocorreu por volta do 14º dia do ciclo (Autor Scott Maxwell, via flickr.com)

Concepção x Ovulação x Fecundação

“Mas eu sei exatamente quando engravidei”.  Uma grande amiga também sabia. No último dia 3 de fevereiro, ela deu à luz um menino de 3kg800 e 51cm. Pelas contas do dia da concepção, ele nasceu com 38 semanas e 6 dias. Pelo Teste de Capurro ou Método de Ballard – avaliação feita pelo pediatra para confirmar a Idade Gestacional – ele tinha 38s cravadas. Quase uma semana de diferença! Inclusive, sobram exemplos de mães que pariram com 42s e, depois, descobriram que a IG correta era 40s ou menos.

Segundo a obstetra Melania Amorim, membro de comitês especializados de “Medicina Baseada em Evidências” e “Gestação de Alto-Risco” da Federação Brasileira das Sociedades de Ginecologia e Obstetrícia (Febrasgo), essa diferença é comum “porque a data da última menstruação não está correta ou porque houve uma ovulação tardia e a fecundação não ocorreu por volta do 14º dia do ciclo”. Além do erro no cálculo da Idade Gestacional, ela lembra que uma gravidez após 42s é rara e que optar por cesárea não é a solução.

“[…] mesmo gestações realmente prolongadas, datadas corretamente, com idade gestacional confirmada por ultrassonografia precoce, podem ser fisiologicamente prolongadas, porque aquele bebê, especificamente, ainda não está maduro, pronto para nascer […] esses bebês também não se beneficiam de uma política de antecipação do parto, quer por indução quer por cesariana, como ocorre aqui no Brasil, onde infelizmente ‘antecipar o parto’ virou sinônimo de cesariana eletiva.” Melania Amorim, no artigo ‘Estudando a gestação prolongada’.

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De acordo com a Ciência, bebês podem nascer naturalmente entre 37 e 44 semanas. Porém, protocolos internacionais optam pelo acompanhamento do bem estar fetal e indução a partir de 41s ou 42s por segurança (Foto: Eveline Dias)

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Mito: ‘bebês nascem de 9 meses’

Além da famosa “crendice” de que o “bebê pode passar do tempo”, outro erro cultural é contar o período de gestação com base em meses, quando o correto e ideal é por semanas. No cálculo oficial, o nono mês começa somente na 38ª semana. Então, para efetivamente nascer “de 9 meses”, o feto precisa completar 42 semanas dentro do ventre da mãe. Além disso, estimativas de peso, altura ou idade gestacional mostradas no ultrassom não garantem que ele esteja realmente pronto para nascer. Cada bebê tem seu próprio tempo.

“A contagem em números (X semanas, Y meses) serve apenas para nos situarmos em que fase da gestação estamos. […] Uma gestação normal de um ser humano pode variar de 36 a 44 semanas, se incluirmos todos os casos de partos naturais espontâneos, como ocorria na época que não haviam intervenções em partos. […] Desencadeamento natural do trabalho de parto se dá pela maturidade do bebê. Por esse motivo, se padronizarmos os nascimentos para N semanas, não estamos observando o real grau de maturidade daquele bebê. Se o nascimento for promovido fora do trabalho de parto, ele pode estar ocorrendo até 1 mês antes do que ocorreria naturalmente. Por isso é importante entrar em trabalho de parto para ter certeza que o bebê está maduro.” Bráulio Zorzella, obstetra, no texto ‘DPP? O Que Realmente Significa Isso?

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Dois dias antes de completar 42s oficialmente pela DUM, Louise optou por induzir o parto. Nina nasceu com 41s5d, conforme avaliação da pediatra (Álbum de Família)

‘Grávida em fuga’

Após descobrir que os bebês não são bombas relógio e que é possível esperar o trabalho de parto espontâneo até 42 semanas ou mais – por causa da margem de erro de até duas semanas –, algumas mulheres devem ter pensado “não vou pisar mais no consultório do meu médico, porque ele vai me obrigar a induzir/ser submetida à cesárea”. Antes de tomar uma decisão precipitada, feche os olhos, respire fundo e conte até dez. Fugir do pré-natal jamais deve ser uma alternativa.

Se a gestação passar de 40s/41s, é necessário fazer um controle rigoroso do bem estar do bebê. A mãe pode escolher entre esperar o início espontâneo do trabalho de parto (conduta expectante); ou pensar em métodos de indução, como sonda de foley, descolamento de membrana, prostaglandinas, chás e moxabustão, por exemplo. Se os exames não apontam para uma indicação clínica onde seja necessário antecipar o nascimento, o ideal é respeitar o tempo do bebê.

Cada profissional, seja médico, obstetriz, ou enfermeiro obstetra, têm uma conduta específica para esse período. Não podemos ignorar que existem riscos. É preciso monitorar os Batimentos Cardíacos Fetais (BCF) e se o cordão umbilical está repassando oxigênio e nutrientes necessários ao feto – isso é possível avaliar por meio de ultrassom com doppler. De acordo com Melania Amorim, insuficiência placentária “pode acarretar sofrimento fetal e aumento da mortalidade perinatal”.

“Eu sabia que teria uma gestação longa. Minha mãe dizia que nenhum dos quatro filhos nasceu com menos de 42 semanas; Nina não fugiu à regra. Ela estava prevista para o dia 27 de novembro de 2015, já era dia 11 de dezembro e nada do que eu fazia (caminhada, sexo, pimenta, chá…) parecia suficiente para induzir o parto. Na quarta-feira, dia 9, fui à GO e pedi o descolamento de membrana. Quando fez o toque, ela me deu a boa notícia de que o colo do útero estava 60% apagado e que, se precisasse internar para induzir, seria apenas com ocitocina. Ao ouvir isso, me arrepiei inteira. Tentava me manter firme, mas chegar às 42 semanas com a realidade obstétrica do Brasil era assustador demais. O protocolo que a médica seguia era de internar com 41 semanas para induzir. Pedimos para que esperasse. Eu ia de dois em dois dias acompanhar os batimentos cardíacos e prestava atenção nos movimentos da Nina após o almoço. Ela tinha que mexer, pelo menos, sete vezes para eu ficar tranquila. No dia 11/12 fiz 42 semanas de gestação, dois dias que havia feito descolamento de membrana e não sentia nada, além de umas cólicas parecidas com as menstruais; não eram nada dolorosas. Às 16h30 senti a primeira contração real (não tive dúvida do que era), respirei fundo e aliviada. Poucas horas depois, Nina estava em meus braços, nascida em um parto a jato. Eu me baseava pela DUM e a médica pelo primeiro ultrassom. A pediatra disse que Nina nasceu com 41s5d (de acordo com o primeiro ultrassom).” Louise Lauschner, mãe de Nina

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Esperar pelo trabalho de parto espontâneo ou induzir é uma decisão conjunta entre paciente e profissional da saúde (via pixels.com)

‘Induzir ou não induzir? Eis a questão’

Se você está em dúvida sobre esperar pelo trabalho de parto espontâneo, ou induzir o parto, também precisa avaliar o que a Medicina Baseada em Evidências (MBE) fala sobre ambas. De acordo com a pesquisa “Indução do trabalho de parto versus administração expectante para a gravidez pós-termo: Existe evidência suficiente para uma mudança na prática clínica?”, feita pelo Hospital Universitário Sahlgrenska, em Gotemburgo em parceria com o Hospital Universitário de Uppsala (ambos na Suécia) é preciso avaliar cada caso de maneira individualizada na hora de decidir entre espera e indução.

“Em conclusão, a presente meta-análise não demonstrou que há uma diferença significativa na mortalidade perinatal ao comparar uma estratégia de indução eletiva com uma de gestantes expectantes. Uma mudança nas atitudes que encorajam mais indução pode, portanto, ser questionável do ponto de vista científico, quando o objetivo é oferecer tratamento às mulheres de acordo com as melhores evidências disponíveis. Uma vez que nenhuma gestão específica foi considerada superior do ponto de vista médico, uma estratégia envolvendo indução ou expectativa ativa pode ser considerada relevante e com possibilidades de individualização. O número de mulheres que atingem 41 semanas é bastante substancial. Uma mudança na política de incentivo à indução do trabalho de parto exigiria um enorme aumento nos recursos nas salas de parto.”

Já a revisão atualizada “Indução do trabalho de parto para melhorar os resultados de nascimento para mulheres em ou além do termo” disponível na Livraria Cochrane de Gravidez e Parto, composta por 22 estudos com 9.383 mulheres, mostra que a maioria dos ensaios adotou uma política de indução em 41 semanas completas (287 dias) ou mais. Conclui, então, que devem ser oferecidas opções de indução do parto às gestantes, “com informações sobre riscos absolutos e relativos”. Como a pesquisa sueca, também enfatiza a individualidade dos casos.

“O momento ideal de oferecer indução do parto às mulheres em ou além do prazo garante mais investigação, pois faz mais uma exploração dos perfis de risco das mulheres e seus valores e preferências. […] No entanto, o risco absoluto de morte perinatal é pequeno. As mulheres devem ser adequadamente aconselhadas para fazer uma escolha informada entre a indução programada para uma gravidez pós-termo ou monitoramento sem indução (ou indução retardada).”

Os pesquisadores reforçam, ainda que qualquer nascimento entre 37 e 42 semanas é “considerada como sendo dentro do intervalo normal”. Antes das 37 semanas, o bebê é considerado prematuro, porque “muitas vezes têm dificuldades respiratórias e outros problemas, já que alguns de seus órgãos ainda não estão completamente amadurecidos.” E finaliza com a afirmação de que “nenhum teste pode dizer se um bebê seria melhor para ser deixado no útero ou induzido pelo parto e o bebê nascer.”

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Sites renomados estão repletos de artigos acadêmicos à disposição do público (Autor Paul Inkles, via flickr.com)

Conclusão de outras pesquisas científicas:

Indução eletiva para gravidez em ou além de 41 semanas de gestação e seu impacto em morte neonatal: uma revisão sistemática com meta-análise. Conclusão: “A indução do trabalho parece ser uma maneira eficaz de reduzir a morbidade e a mortalidade perinatal associadas à gravidez pós-termo. Deve ser oferecido a mulheres com gravidez pós-termo depois de discutir os benefícios e os riscos de indução do trabalho”.

Datação da gravidez no primeiro versus segundo trimestre em relação à taxa de natalidade pós-termo: um estudo de grupo. Conclusão: “Foram identificadas discrepâncias sistemáticas quando foram utilizados cálculos biométricos para determinar a duração da gravidez. Isso deve ser corrigido na prática clínica para evitar uma superestimação do nascimento pós-termo e induções desnecessárias quando os cálculos do primeiro trimestre são usadas.”

Previsão da data de nascimento por ultrassom e último período menstrual na gestação precoce. Conclusão: “O ultrassom foi mais preciso do que a DUM na datação e, quando foi utilizado, o número de gestações pós-termo diminuiu. […] A combinação de mais de uma medição ultra-sônica não melhorou a precisão da datação.”

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Iris nasceu 16 dias após a DPP, mas a avaliação do pediatra revelou que a IG dela era bem menor do que o apresentado durante todo o pré-natal de Diana (Álbum de Família)

Pressão psicológica

Diana Rojas passou por uma batalha para garantir que Íris tivesse um nascimento respeitoso. A Data Prevista do Parto era 4 de maio de 2016 e a pequena nasceu 16 dias depois, após indução. Nas contas oficiais, a Idade Gestacional do primeiro ultrassom era de 42 semanas 2 dias – não havia Data da Última Menstruação (DUM) e a estimativa sempre foi mantida por meio dos exames. A mãe, inclusive, havia optado pelo Parto Domiciliar Planejado (PDP), mas teve que mudar os planos ao completar as 42 semanas.

“Estávamos fazendo acompanhamento pelo plano de saúde e com as enfermeiras obstetras da Celeste Parteria. A orientação do médico, na semana 38, foi voltar com 40 semanas. Nesse retorno ‘fugimos’, pela primeira vez, de uma ‘DESNEcesárea’. Segundo o laudo do ultrassom, tinha presença de mecônio (algo que NÃO pode ser identificado por ultrassom). Decidimos não internar e voltar para casa. A partir desse momento o acompanhamento com as enfermeiras, começou a ser mais frequente (1-2 vezes/semana). No dia 18 de maio (42 semanas), retornei com outro GO do plano, que simplesmente disse para ir à maternidade por causa da IG. Fomos no dia seguinte e a primeira médica do plantão reclamou do horário em que chegamos (17h) e, após o ultrassom, indicou cesárea. Os motivos que ela justificou: bebê muito grande (4kg200 segundo a ultra) e a IG (>42semanas). Perguntamos sobre a possibilidade de indução, mas ela disse que não ia autorizar internação para indução de jeito nenhum. Aguardamos a troca de plantão e começamos a história novamente: falamos à nova médica que sabíamos da bebê ter mais de 4kg, pouco líquido amniótico, pós-datismo, bacia estreita, entre outras desculpas, mas que não eram reais indicações de cesárea e queríamos tentar a indução. Tudo isso, até ser internada e iniciar a indução, levou mais ou menos 5 horas. Umas 3-4 horas após a aplicação do primeiro comprimido, a indução começou a fazer efeito. Pouco antes das 7h, veio a segunda aplicação. Após a troca do plantão, a nova plantonista deu ORDEM de cesárea, nos chamou de irresponsáveis, que Iris morreria no parto e seria nossa culpa. Tudo isso, SEM ao menos verificar o estado da indução. Após continuarmos firmes na decisão e apresentar o plano de parto – protocolado na maternidade três semanas antes –, ela disse que solicitaria mesmo assim a cesárea e que ficaríamos responsáveis pelo o que pudesse acontecer se continuássemos com a indução. Me pediu para assinar o histórico, liberando ela de qualquer culpa – assinamos, cientes dos riscos que realmente existiam –, mas não assinamos a autorização da cesárea. Após quase 16h de indução, Iris chegou por via parto vaginal. Na avaliação pelo pediatra ao nascer, a IG dela era de 39 NO MÁXIMO 40 semanas; pesou apenas 3kg080 e não 4kg200 como estava na ultra.

Segundo Diana, não foi fácil enfrentar tanta pressão e insistência de cada plantonista para que se rendesse à cirurgia. Sem contar familiares questionando a “bebê pode passar do tempo”. Por isso, incentiva outras mulheres a companheiros a se informarem detalhadamente sobre tudo relacionado à gestação e parto, evitando desespero ou o risco de cair em uma falsa indicação de cesárea. Chegou às 40 semanas? Então, esse recado dela é pra você:

“Se você estudou e se preparou para um parto natural/vaginal, você conhece seu corpo e tem todas as informações para ter confiança que ainda não chegou o tempo do seu bebê. Além disso, a mãe sabe quando as coisas estão bem e se pode aguardar, então, siga o teu coração de mãe! Família e amigos pressionando? Pede para quem está dando apoio [no meu caso, meu marido] a encarar eles; esquece e se isole um pouco deles. Ema mãe nessa fase precisa de apoio e boas energias, não de pressão e críticas. Quando chegarem comentários de ‘com o filho de fulana aconteceu isso’, não dê atenção. Se a gravidez não teve intercorrências, os riscos, ao final, são poucos. E em relação à indução: é uma decisão que deve ser tomada com muito cuidado; precisa de preparo físico e mental. O acompanhante tem um papel muito importante nessa hora, pois deve estar também preparado. Uma indução pode ser rápida, como pode levar também vários dias.”

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Se o pré-natal for realizado de maneira correta e responsável, a mãe poderá escolher entre esperar ou induzir o parto (Autor Nanagyeivia, via flickr.com)

As evidências científicas comprovam que:

  • Apenas 2,5% dos partos ocorrem antes de 37 semanas;
  • 20% dos partos ocorrem entre 37 e 39 semanas;
  • 60% dos partos se concentram entre 39 e 41 semanas;
  • 15% dos partos ocorrem entre 41 e 42 semanas;
  • 2,5% dos partos só irão acontecer APÓS 42 semanas, podendo ir até 44 (se não houver a escolha por indução).

O que fazer ao completar 40 semanas:

  • Conversar com o profissional (médico, enfermeiro obstetra, obstetriz) sobre monitoramento e possibilidade de indução;
  • Manter um acompanhamento do bem estar fetal;

Esperar x Induzir:

  • Se os exames não indicarem nada de errado, pode-se esperar pelo início espontâneo do trabalho de parto;
  • Se a mãe quiser induzir, que seja bem orientada sobre as opções disponíveis, benefícios e riscos de cada uma;
  • A decisão é tomada em conjunto (paciente e profissional), nunca sob coerção ou ameaças (isso é violência obstétrica);

Lembre-se: o que resulta em morte neonatal é a má assistência, seja em consequência de um pré-natal mal feito, ou em negligência durante o trabalho de parto e pós-parto. Não existe “bebê passar do tempo”. Se houver algo errado, ele dará sinais bem claros durante os exames [busque sempre mais de uma opinião, pois pode haver “falsas” alterações no laudo, como no caso de Diana]. E cesárea sempre é uma ótima opção quando bem indicada. Sobram alternativas naturais e farmacológicas de indução. Abaixo, a lista com todas as referências para leitura:

Artigo: “Data estimada do Dia da Última Menstrução e ultrassonografia: qual é mais preciso?”

Estudo sobre a falha de 95% das Datas Previstas do Parto (DPPs)

Opinião do Comitê de Prática Obstétrica do Instituto Americano de Ultrassom em Medicina, Sociedade de Medicina Materno-Fetal sobre cálculo da Idade Gestacional

Artigo: “Estudando a gestação prolongada”

“DPP: O que realmente significa isso?”

Quer saber quando induzir é uma opção? Clique aqui.

Artigo: “Indução do trabalho de parto versus administração expectante para a gravidez pós-termo: Existe evidência suficiente para uma mudança na prática clínica?”

Artigo: “Indução do trabalho de parto para melhorar os resultados de nascimento para mulheres em ou além do termo”

Artigo: “Indução eletiva para gravidez em ou além de 41 semanas de gestação e seu impacto em morte neonatal: uma revisão sistemática com meta-análise”

Artigo: “Datação da gravidez no primeiro versus segundo trimestre em relação à taxa de natalidade pós-termo: um estudo de grupo”

Quer saber as indicações reais e fictícias de cesárea? Clique aqui.

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